Протокол противопролежневых мероприятий. Условие оказания медицинской помощи. Общие подходы к профилактике

"Протокол ведения больных. Пролежни"

Выдержки из Отраслевого стандарта

Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. N 123
"Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни"

По заключению Минюста РФ от 3 июня 2002 г. N 07/5195-ЮД настоящий приказ не нуждается в государственной регистрации (информация опубликована в Бюллетене Министерства юстиции Российской Федерации, 2002 г., N 8)

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).
1.2. Учетную форму N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (приложение N 2 к настоящему приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И.Вялкова.

Министр Ю.Л.Шевченко

1. Область применения

Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2. Цель разработки и внедрения

Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3. Задачи разработки и внедрения

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.

Патогенез

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней.

Факторы риска

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п. 03) показаны наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;
2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение N 2).

Общие подходы к профилактике

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

- уменьшение давления на костные ткани;
- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);
- наблюдение за кожей над костными выступами;
- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);
- обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;
- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;
- обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

- своевременная диагностика риска развития пролежней,
- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,
- адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

Особенности ухода за пациентом

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).

4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

- регулярно изменять положение тела;
- использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;
- осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении;
- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;
- правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в приложении N 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение N 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 N 123).

6.1.8. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.

Пациент должен иметь информацию о:

- факторах риска развития пролежней;
- целях всех профилактических мероприятий;
- необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими;
- последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.

Пациент должен быть обучен:

- технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного)
- технике дыхательных упражнений.

Дополнительная информация для родственников:

- места образования пролежней;
- техника перемещения;
- особенности размещения в различных положениях;
- диетический и питьевой режим;
- техника гигиенических процедур;
- наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;
- стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;
- стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.

6.1.10 Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи

Памятка для пациента

Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:

- употреблять в пишу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения.
- употребляйте не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки;
- перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение;
- используйте вспомогательные средства;
- используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла;
- попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы);
- изменяйте положение в постели каждые 1-2 часа или чаще, если вы можете сидеть;
- ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;
- делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;
- принимайте активное участие в уходе за вами;
- задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.

Памятка для родственников

При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.

Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.

Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.

Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.

Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом.

Прим. сайта сайт: Уход за лежачими больными и профилактика пролежней сегодня немыслимы без противопролежневых систем (противопролежневых матрацов). Оснащенные компрессорами, надувные матрасы позволяют изменять уровень давления в надувных элементах матраца и чередовать таким образом автоматически давление элементов матраса на различные участки кожных покровов. В результате больной может длительное время находиться в одном положении без риска образования пролежней. Купить противопролежневый матрац вы можете в магазинах медтехники или в интернет-магазинах, осуществляющих доставку по России (лучшее предложение на сегодняшний день - противопролежневый матрас М 0003 стоимостью 1800 руб. в интернет-магазине АлтайМаркет: http://www.altaimarket.ru).

Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.

Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).

Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.

Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу.

Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.

Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 гр.). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.

Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.

Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:

- регулярно изменяйте положение тела;
- используйте приспособления, уменьшающие давление тела;
- соблюдайте правила приподнимания и перемещения;
- осматривайте кожу не реже 1 раза в день;
- осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.

Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.

Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.

Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин - наружные мочеприемники) при недержании.

Ваша оценка: Нет Среднее: 5 (1 оценка)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (Приложение N 1 к настоящему Приказу).

1.2. Учетную форму N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (Приложение N 2 к настоящему Приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение N 1

к Приказу Минздрава России

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ (L.89)

ОСТ 91500.11.0001-2002

Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 "Протокол ведения больных. Пролежни" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации А.И. Вялкова Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (П.А. Воробьев, З.В. Мухина), Медицинским колледжем N 1 Комитета здравоохранения г. Москвы (И.И. Тарновская), Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Н.А. Семина), Российской академией последипломного образования (Е.П. Селькова), Институтом хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук (А.М. Светухин, В.А. Митиш).

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2. ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ

Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3. ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994 - 1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.

По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15 - 20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.

Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.

Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III - IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.

5. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Патогенез

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1 - 2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. Приложения).

Факторы риска

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ РИСКА

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

Нет риска - 1 - 9 баллов,

Есть риск - 10 баллов,

Высокая степень риска - 15 баллов,

Очень высокая степень риска - 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. Приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п. 03) (здесь и далее рисунки не приводятся) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

1) гнойное отделяемое;

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в "Карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. Приложение N 2).

Общие подходы к профилактике

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

Уменьшение давления на костные ткани;

Предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);

Наблюдение за кожей над костными выступами;

Поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

Обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

Обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;

Обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

Своевременная диагностика риска развития пролежней;

Своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;

Адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

6. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

6.1. Модель пациента

6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

В отраслевой стандарт могут быть включены пациенты, имеющие риск развития пролежней более 10 баллов по шкале Ватерлоу, страдающие заболеваниями, обусловленными тяжелым поражением ЦНС воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, сопровождающиеся полной неподвижностью: неспособностью пациента самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи.

6.1.2. Распространение требований протокола

Заболевания, приводящие к неподвижности: поражение спинного мозга вследствие травмы позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.

6.1.3. Условие оказания

Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара.

Функциональное назначение медицинской помощи - профилактика.

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, не связанная с уходом за пациентом не предусмотрена.

6.1.5. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Медикаментозная терапия не предусмотрена.

6.1.6. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

6.1.7. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

	Наименование	Кратность выполнения
	Обучение самоуходу	Ежедневно однократно
	Обучение близких уходу за тяжелобольным	Ежедневно однократно
	Уход за кожей тяжелобольного пациента	Ежедневно каждые 2 часа
	Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного	1 раз в 10 дней
	Пособие при дефекации тяжелого больного	Ежедневно по потребности
	Пособие при мочеиспускании тяжелого больного	Ежедневно по потребности
	Перемещение тяжелобольного в постели	Ежедневно каждые 2 часа
	Размещение тяжелобольного в постели	Ежедневно каждые 2 часа
	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному	Ежедневно по потребности
	Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному	Ежедневно по потребности
	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных	Ежедневно по потребности
	Оценка степени риска развития пролежней	Ежедневно однократно
	Общий массаж	Ежедневно 3 раза в день
	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	По потребности

Особенности ухода за пациентом

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).

4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

Регулярно изменять положение тела;

Использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

Соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

Осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении;

Осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;

Правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в Приложении N 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. Приложение N 2 к Приказу Минздрава России от 17.04.2002 N 123).

6.1.8. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500 - 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.

6.1.9. Форма информированного добровольного согласия

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.1993 N 33, ст. 1318).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

План выполнения противопролежневых мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими.

Пациент должен иметь информацию о:

Факторах риска развития пролежней;

Целях всех профилактических мероприятий;

Необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими;

Последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.

Пациент должен быть обучен:

Технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного);

Технике дыхательных упражнений.

Дополнительная информация для родственников:

Места образования пролежней;

Техника перемещения;

Особенности размещения в различных положениях;

Диетический и питьевой режим;

Техника гигиенических процедур;

Наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;

Стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;

Стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.

Примечание: Обучение пациента и/или его близких нужно сопровождать демонстрацией и комментариями рисунков из п. 10 ОСТ 91500.11.0001-2002.

Данные об информированном согласии пациента регистрируются на специальном бланке (см. Приложение 2 к Приказу Минздрава России от 17.04.2002 N 123).

6.1.10. Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи

Памятка для пациента

Профилактика - лучшее лечение. Для того, чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:

Употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения. Так, например, 10 г белка содержится в:

	жирного творога
	нежирного творога
	мягкого диетического творога
	молока сгущенного, без сахара, стерилизованного
	сыра Голландского
	сыра Костромского, Пошехонского, Ярославского
	сыра Российского
	сыра Швейцарского
	брынзы из овечьего молока
	брынзы из коровьего молока
	яйцо куриное
	баранины нежирной
	говядины нежирной
	мяса кролика
	свинины мясной
	телятины
	нежирного цыпленка
	печени говяжьей
	окуня речного
	сельди атлантической жирной
	сельди тихоокеанской нежирной
	скумбрии
	ставриды

Белок содержится и в продуктах растительного происхождения. Так, в 100 г продукта содержится различное количество белка:

Употребляйте не менее 500 - 1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки;

Перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение;

Используйте вспомогательные средства;

Используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла;

Попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы);

Изменяйте положение в постели каждые 1 - 2 часа или чаще, если вы можете сидеть;

Ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;

Делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;

Принимайте активное участие в уходе за вами;

Задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.

Памятка для родственников

При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.

Не подвергайте уязвимые участки тела трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.

Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.

Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.

Изменяйте положение пациента каждые 2 ч (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента. Обсудите это с врачом.

Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью.

Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).

Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати.

Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу.

Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.

Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 гр.). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.

Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 мин.: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.

Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:

Регулярно изменяйте положение тела;

Используйте приспособления, уменьшающие давление тела;

Соблюдайте правила приподнимания и перемещения;

Осматривайте кожу не реже 1 раза в день;

Осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.

Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.

Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.

Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин - наружные мочеприемники) при недержании.

6.1.11. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

Требования протокола прекращают действовать при отсутствии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу.

6.1.12. Возможные исходы и их характеристика

6.1.13. Стоимостные характеристики

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Запомните! Точки давления - потенциальные места развития пролежней.

Крестец

Затылок

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ МЕСТА РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

Сдвиг и трение

Два силовых воздействия приводят к пролежням: сдвиг костей вниз, а кожных покровов вверх, что сдавливает кровеносные сосуды; шероховатости опорных поверхностей могут вызвать локальные повреждения кожи при трении.

Сдвиг приводит к защемлению кровеносных сосудов, что сокращает доступ кислорода.

Влажность кожи

Кожа, перенасыщенная жидкостью, недолговечна. Некоторые жидкости тела человека - пот, моча, фекалии могут стать благоприятной средой развития болезнетворных бактерий. Влажность увеличивает трение.

Перенасыщенные жидкостью клетки легко разрываются.

Плохое питание

Для нормальной репродукции клеток кожи нужно их хорошее питание. Репродукция снижается при болезни человека или повреждении кожи. Потеря пациента в весе приводит к образованию морщин и трещин на коже.

При недостатке питательных веществ клетки снижают репродукционную функцию.

Запомните! Точки опоры - потенциальные места развития пролежней.

Область тазобедренного сустава

СИДЯЩИЙ ЧЕЛОВЕК

Лопатки

Ягодицы

Подушечки пальцев

ПРОФИЛАКТИКА (1)

Уменьшение давления

В постели:

Используйте подушки под "икры" от колена до голеностопного сустава, чтобы поднять ногу;

Изменяйте угол (положение) ног и рук.

В кресле-каталке:

Пациент должен поднимать себя каждые два часа;

Подушки под спину и ягодицы, мягкие прокладки под ноги.

Регулирование влажности:

Поддерживайте кожу чистой и смазанной кремом, но без излишней влажности;

Используйте прокладки при недержании.

Проконсультируйтесь с врачом о применении лекарственных средств в связи с диареей;

Используйте присыпки без талька или защитные кремы;

Положите полотенце между складками кожи;

Промокайте кожу после мытья;

Смачивайте кожу лосьоном.

ПРОФИЛАКТИКА (2)

Уменьшение сдвига и трения

В постели:

Используйте подкладную простыню или специальную доску для перемещения пациента.

Очищайте и разглаживайте поверхность постели;

Поднимайте изголовье кровати не более, чем на 30°;

Бережно поднимайте ноги в кровати.

В кресле - каталке:

Поддерживайте подушкой спину пациента;

Используйте подставку для ног.

Организуйте адекватное питание пациента

Клетки регенерируют быстрее при дополнительном питании.

Проконсультируйтесь с диетологом и врачом по поводу диеты:

Кормите пациента чаще;

Заказывайте калорийную пищу, богатую протеином;

Давайте витаминные добавки;

Кормите через трубочку (если нужно).

8. МОНИТОРИРОВАНИЕ

8.1. Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола

В отделении неврологии областной (городской) больницы

Выборка: все пациенты с инсультом, получающие лечение в отделении в течение календарного года, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.

1. Общее количество пациентов с инсультом, госпитализированных в отделение в течение года ___________.

2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Д. Ватерлоу 10 и более баллов ___________.

3. Количество пациентов, у которых развились пролежни ___________.

В отделении реанимации областной (городской) больницы

Выборка: все пациенты, получающие лечение в отделении в течение календарного года, но не менее 6 часов, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.

Оценка проводится по следующим позициям:

1. Общее количество пациентов, находившихся в отделении в течение года (мин. срок не менее 6 часов) ___________.

2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов __________.

3. Количество пациентов, у которых развились пролежни _______.

8.2. Принципы рандомизации

Принципы рандомизации в ОСТ 91500.11.0001-2002 не предусмотрены.

8.3. Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом, даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничная инфекция.

8.4. Порядок исключения пациента из мониторинга

Порядок исключения пациента из мониторинга не предусмотрен.

8.5. Промежуточная оценка и внесение изменений в настоящий стандарт

Оценка выполнения ОСТ 91500.11.0001-2002 проводится 2 раза в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в ОСТ 91500.11.0001-2002 проводится в случае получения информации:

а) о наличии в данном отраслевом стандарте требований, наносящих урон здоровью пациентов;

б) при получении убедительных данных о необходимости изменений обязательных требований отраслевого стандарта.

Изменения в настоящий стандарт подготавливаются группой разработчиков. Внесение изменений в данный отраслевой стандарт осуществляется Минздравом России в установленном порядке.

8.6. Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Параметры оценки качества жизни при выполнении ОСТ 91500.11.0001-2002 не предусмотрены.

8.7. Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

8.8. Сравнение результатов

При мониторировании ОСТ 91500.11.0001-2002 ежегодно проводится сравнение статистических данных о частоте показателей развития пролежней.

8.9. Порядок формирования отчета

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации отраслевого стандарта.

Отчет представляется в рабочую группу данного отраслевого стандарта. Материалы отчета хранятся в Лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении Института управления здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава России в виде текста, отпечатанного на бумаге, компакт-диске в архиве вышеназванной Лаборатории.

Приложение N 2

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Медицинская документация

Вкладыш к медицинской

карте стационарного больного

Учетная форма N 003-2/у

КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ

БИБЛИОГРАФИЯ К ОСТ 91500.11.0001-2002

	Название публикации	Выходные данные
Воробьев П.А	Протоколы ведения больных и государственные гарантии качественной медицинской помощи	Проблемы стан- дартизации в здравоохранении. - 1999. - N 2. - С. 8 - 12
Воробьев П.А., Аксюк З.Н.	Стандартизация и оценка качества медицинской помощи	Проблемы стандар- тизации в здраво- охранении. - 1999. - N 1. - С. 8 - 15
Грюндеманн Б.	Всеобъемлющий курс подготовки операционных сестер	Ассоциация опера- ционных сестер. - 1997. - N 12. - С. 29 - 34
Иванюшкин А.Я.	Информированное согласие пациентов и сохранение меди- цинской тайны	Главная медицин- ская сестра. - 2000. - N 3. - С. 27 - 35
Мухина С.А., Тарновская И.И.	Практическое руководство к предмету "Основы сестринского дела"	М.: Родник. - 1998. - С. 125 - 136
Под ред. Салмон А.	Паллиативная помощь онкологи- ческим больным	British-Russian society. - 1999. - C. 53 - 60
Под ред. Бурганской Е.А.	Основы инфекционного контроля. Практическое руководство	American International Health Alliance. - 1997. - С. 33 - 34
Под ред. проф. Воробьева П.А.	Экономическая оценка эффектив- ности лекарственной терапии (фармако-экономический анализ)	М.: Ньюдиамед. - 2000
Тарновская И.И.	Анализ адекватности мер профилактики внутрибольничных инфекций в некоторых опубликованных стандартах и методиках	Проблемы стандар- тизации в здраво- охранении. - 2000. - N 1. - С. 31 - 36
Тарновская И.И.	Объект стандартизации - техно- логии выполнения услуг сест- ринским персоналом	Проблемы стандар- тизации в здраво- охранении. - 1999. - N 1. - С. 15 - 19
		Krames Communications, 1990
	Pressure Ulcers in Adults: Predition and Prevention	Clinical Practice Guideline N 3, US Department of Health and Human Services. AHCPR Publication N 92-0047, may 1992
	The pressure sore managers. Sister"s Copy	Smith and Nephew Medical Limited, 1989
	Treatment of pressure Ulcers	Clinical Practice Guideline N 15 US Department of Health and Human Services. AHCPR Publication N 95-0652, December 1994
	Клиническая сестринская практика. Учебные материалы по сестринскому делу	ВОЗ. Европейское региональное бюро гл. 8. - 1995. - С. 90 - 105
	Calculating the Risk	Nursing Times February. - 1987. - Vol. 17. - P. 59 - 61
Bourdelle- Marchanson I., Rondean V.	Nutritional Intervention Trials for Preventing and Treating Pressure Ulcer	The Internation Journal and Basic Nutritional
Breslow R.A., Hallfrish J., Guy D.G. et al.	The importance of dietary protein in healing pressure ulcers
	The use fullness of topical application of essential fatty acid (EFA)	Ostomy Wound Manage 1997; 43 (5): 48 - 52, 54
	Nutritional Aspects of wound Management	Home Health Care Consultant 2000; 7(4): 19 - 22
Larson J., Unosson M. et al.	Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome in 501 geriatric patients: a randomized study	Clin Nutr 1990; 9:179
	Acute Patient Care Pressure Areas	British Journal of Nursing. - 1993. - Vol.2, N 9 - P. 449 - 456
Miller M.E. et al.	About Bedsores. What you need to know to help present and treat them	J.B. Lippincoat Comp; Philadelphia - New-York, 1974
	A risk assessment card	Nursing Times. Nov. - 1985. - Vol. 27. - P. 49 - 55

Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 "Протокол ведения больных. Пролежни" - Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (Приложение N 1 к настоящему Приказу).

1.2. Учетную форму N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (Приложение N 2 к настоящему Приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

Нет риска - 1 - 9 баллов,

Есть риск - 10 баллов,

Высокая степень риска - 15 баллов,

Очень высокая степень риска - 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 - 9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. Приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

Места появления пролежней

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п. 03) (здесь и далее рисунки не приводятся) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Клиническая картина и особенности диагностики

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в "Карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. Приложение N 2).

Общие подходы к профилактике

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

Уменьшение давления на костные ткани;

Предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);

Наблюдение за кожей над костными выступами;

Поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

Обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

Обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;

Обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

Своевременная диагностика риска развития пролежней;

Своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;

Адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

6. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

6.1. Модель пациента

Раздел	Наименование
01. Клиническая ситуация	Пациенты с полной неподвижно- стью, имеющие 10 и более баллов по шкале Ватерлоу
02. Группа заболеваний	Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы
03. Профильность подразделения, учреждения	Хоспис Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии
04. Функциональное назначение отделения, учреждения	Лечебно-профилактические

6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

В отраслевой стандарт могут быть включены пациенты, имеющие риск развития пролежней более 10 баллов по шкале Ватерлоу, страдающие заболеваниями, обусловленными тяжелым поражением ЦНС воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, сопровождающиеся полной неподвижностью: неспособностью пациента самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи.

6.1.2. Распространение требований протокола

Заболевания, приводящие к неподвижности: поражение спинного мозга вследствие травмы позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.

6.1.3. Условие оказания

Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара.

Функциональное назначение медицинской помощи - профилактика.

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, не связанная с уходом за пациентом не предусмотрена.

6.1.5. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Медикаментозная терапия не предусмотрена.

6.1.6. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

6.1.7. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Код	Наименование	Кратность выполнения
13.31.001	Обучение самоуходу	Ежедневно однократно
13.31.004	Обучение близких уходу за тяжелобольным	Ежедневно однократно
14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	Ежедневно каждые 2 часа
14.01.002	Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного	1 раз в 10 дней
14.19.001	Пособие при дефекации тяжелого больного	Ежедневно по потребности
14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелого больного	Ежедневно по потребности
14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	Ежедневно каждые 2 часа
14.31.002	Размещение тяжелобольного в постели	Ежедневно каждые 2 часа
14.31.005	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному	Ежедневно по потребности
14.31.006	Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному	Ежедневно по потребности
14.31.007	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных	Ежедневно по потребности
14.31.012	Оценка степени риска развития пролежней	Ежедневно однократно
21.01.001	Общий массаж	Ежедневно 3 раза в день
14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	По потребности

Российская Федерация

ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).

1.2. Учетную форму N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (приложение N 2 к настоящем приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Министр.
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО

Приложение
к приказу
Минздрава России
от 17.04.2002 г. N 123

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра__________________(подпись медсестры)

"___" ___________ 20___г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)___________________________ (подпись, Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе

Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить:

1. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни»

(ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение № 1 к настоящему приказу).

Учетную форму № 003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (приложение № 2 к настоящему приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Министр Ю.Л. Шевченко

Отраслевой стандарт

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

Пролежни (L.89)

1 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2 ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ

Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3 ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.

По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.

Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства, улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.