Правила поведения медицинского персонала. Российская федерация

Понятие о чистой и гнойной хирургии

Хирургия в отличие от других медицинских дисциплин имеет свою специфику, которая диктуется тем, что в основе хирургиче­ской службы лежит оперативное вмешательство. При производ­стве операции большое внимание уделяется вопросам асептики и антисептики. Малейшие погрешности в асептике и недооценка важности антисептики приводят к нагноению операционной раны и,другим тяжелым последствиям.

Больных в хирургических учреждениях делят на «чистых» и «гнойных», в связи с чем различают чистую и гнойную хирур­гию.

Чистая хирургия занимается лечением больных без гнойных и воспалительных заболеваний (зоб, язвенная болезнь желудка, доброкачественные и злокачественные опухоли и т. д.). Гнойная хирургия оказывает помощь больным, у которых причиной заболевания является инфекция (остеомиелит, абсцесс легкого, флегмона и т. д.). Учитывая возможность переноса ин­фекции от одного больного к другому (в нутрибольничная инфекция), и особенно от «гнойных» больных к «чистым», боль­ных с гнойными заболеваниями изолируют в специальные пала­ты. При большом числе таких больных организуют специальное отделение гнойной хирургии, где проводят соответствующее ле­чение. Требования к соблюдению асептики в этом отделении значительно выше, чем в чистых отделениях.

Организация хирургического стационара

Приемное отделение. Прием больных осуществляется через приемное отделение, где производится первичная сортировка больных. В зависимости от характера заболевания больные гос­питализируются в отделения соответствующего профиля. Прием­ное отделение состоит из регистратуры, кабинета для первичного осмотра больных и ванной комнаты (желательно двух - отдель­но для мужчин и женщин), комнаты для хранения чистого боль­ничного белья и комнаты для хранения одежды больных.

В приемном отделении больные подвергаются санитарной об­работке (гигиеническая ванна или душ, осмотр волос на наличие насекомых) и надевают больничную одежду (нижнее белье, ха­лат, тапочки).

Хирургическое отделение. Лечение хирургических больных производится в специально оборудованных и оснащенных хирур­гических отделениях. В небольших участковых и районных боль­ницах, рассчитанных на 25-50 коек, может не быть хирургиче­ского отделения, однако и в них предусматривается возможность оказания экстренной хирургической помощи и производства не­больших плановых операций. В таких больницах имеются спе­циальные помещения для стерилизационной, операционной и пе­ревязочной.

Хирургическое отделение состоит из палат для больных, опе­рационного блока, перевязочных и подсобных помещений (санитарный узел, ванная, столовая, буфетная, бельевые комна­ты, комнаты для персонала и т. д.). Хирургическое отделение должно быть оборудовано водопроводом (желательно с холодной и горячей водой), центральным отоплением, канализацией и при-точно-вытяжной вентиляцией.

Травматологическое отделение - это хирургическое отделе­ние, приспособленное для лечения больных с травмами. В отли­чие от обычного хирургического отделения в травматологическом необходимо иметь рентгенологический кабинет, гипсовую-перевя­зочную, аппаратную, кабинет лечебной физкультуры и механо­терапии, физиотерапевтический кабинет. Если травматологиче­ское и хирургическое отделения находятся рядом, то операцион­ная, рентгенологический и физиотерапевтический кабинеты могут быть общими для обоих отделений.

В гипсовой-перевязочной обычно производят обезбо­ливание места перелома, вправление вывихов, накладывание гипсовых повязок, вытяжение. В отношении асептики гипсовая-перевязочная должна отвечать тем же требованиям, что и опера­ционная. В гипсовой-перевязочной должна находиться специаль­ная аппаратура для вправления переломов, наложения скелетного вытяжения, гипсовых повязок, передвижной рентге­новский аппарат и т. д. Более громоздкое оборудование (щиты, подставки под ножки кровати, подголовники, приспособления для бокового вытяжения и т. д.) хранится в аппаратной.

Операционный блок. В состав операционного блока входят операционная (рис. 10), предоперационная, наркозная, стерили-зационная и материальная комнаты. Они должны располагаться изолированно от палат. В зависимости от объема работы хирур­гического отделения может быть несколько операционных. Одна­ко необходимо предусмотреть наличие чистой и гнойной опера­ционных. При наличии только одной операционной следует помнить, что чистые операции производятся в ней в первую оче­редь и что после гнойной операции обязательна генеральная уборка. Уборку гнойной операционной производят не менее тща­тельно, чем чистой операционной. На стенах и потолке не должно быть никаких выступов, на которых могла бы скапливаться пыль. Стены и потолок окрашивают масляной краской, пол вы­стилают керамической плиткой. В современных операционных стены облицовывают специальной плиткой, желательно не белой, а, например, салатового цвета, так как от белого цвета устают глаза хирурга.

Отопление желательно паровое, с радиаторами, замуро­ванными в панель, чтобы на них не скапливалась пыль. Темпера­тура в операционной должна быть равномерной, в пределах 22-24°С.

Освещение должно быть достаточно ярким и не должно искажать цвет. Окна не должны выходить на южную сторону. Прямые солнечные лучи затрудняют работу хирурга и перегре­вают помещение летом. Для освещения операционного поля применяют специальные бестеневые лампы, не дающие тени от головы и рук хирурга. В случае необходимости применяют допол­нительные боковые лампы или специальные осветители на голове хирурга типа шахтерских лампочек. Они особенно необходимы при нейрохирургических операциях.

Вентиляция. Операционная должна хорошо вентилиро­ваться. Для этого лучше применять приточно-вытяжную венти­ляцию с преобладанием притока. Идеальным следует признать специальные кондиционеры, которые не только охлаждают, обогревают, увлажняют, но и стерилизуют воздух.

Оборудование. Аппаратура и меблировка операционной должны состоять только из предметов, необходимых для работы: операционного стола, позволяющего придавать больному любое необходимое при операции положение, столов для операционной медицинской сестры, где помещаются инструменты и перевязоч­ный материал, инструментального столика для хирурга, термо­коагулятора для остановки кровотечения, электроотсоса и ане­стезиологической аппаратуры. Желательно, чтобы кислородные баллоны и баллоны с наркотическими газами были вынесены из операционной. Подача газа должна осуществляться по особым трубопроводам.

Уборка операционной. Различают: 1) текущую уборку - в процессе операции подбирают упавшие на пол шари­ки, вытирают запачканный кровью пол, после окончания опера­ции удаляют содержимое тазиков, испачканное кровью, загряз­ненное белье и т. д.; 2) заключительную уборку - после оконча­ния операционного дня тщательно моют пол и мебель, стены протирают на высоту человеческого роста; 3) генеральную убор­ку- один раз в неделю производят механическую и химическую обработку (дезинфекция) потолка, стен, пола, окон; 4) предва­рительную уборку - перед началом каждого операционного дня протирают горизонтальные поверхности, собирая влажной тряп­кой осевшую за ночь пыль.

Уборку операционной производят только влажным способом при помощи растворов, в которые входят различные дезинфици­рующие вещества (например, смесь 50 г соды, 50 г зеленого мыла и 150 г лизола на ведро горячей воды). В другом ведре должны быть чистая горячая вода и мыло. Можно использовать диоцид в разведении 1:1000. После обработки химическими веществами стены, потолок, пол обмывают теплой водой из шланга. После окончания уборки всю мебель, стены и пол протирают чистой тряпкой. После уборки на 6-8 ч включают бактерицидные лам­пы (БУВ-15, БУВ-30 П, БУВ-30).

Предоперационная комната предназначена для под­готовки операционной медицинской сестры, хирурга и его помощ­ников к операции. Подготовка начинается с мытья рук. Для этой цели имеются специальные раковины со смесителями холодной и горячей воды, тазики, где производится мытье рук, песочные часы.

Наркозная комната - это обычно специальное помеще­ние, где хранятся наркозная аппаратура, медикаментозные средства, применяемые анестезиологом, документация. Иногда в этой комнате проводят начальные этапы наркоза, а затем до­ставляют больного в операционную.

Стерилизационная, или автоклавная, комна-т а отводится для установки в ней автоклавов и стерилизаторов для стерилизации операционного белья и инструментов.

Инструментальная комната предназначена для хра­нения хирургического инструментария и аппаратуры. Хранение производится в специальных стеклянных шкафах.

Материальная комната операционной используется для заготовки операционного белья, перевязочного и шовного ма­териала. В ней хранятся запасы спирта, эфира и других медика­ментов.

Перевязочные. Требования к перевязочной предъявляются та­кие же, как к операционной (светлая комната, стены которой выкрашены масляной краской или облицованы плиткой). Темпе­ратура в перевязочной поддерживается не ниже 18°С. Оборудова­ние перевязочной: стол для перевязки больных, стол для инстру­ментов и перевязочного материала, несколько табуретов для сидячих больных, контейнер для снятых повязок, шкаф для инст­рументов и лекарственных средств. Инструменты стерилизуют в самой перевязочной или в соседней комнате. В перевязочной должна быть обеспечена центральная подача холодной и горячей воды.

В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту. Стол для инструментария и перевязочного материала накрыва­ют так же, как в операционной. Инструменты и перевязочный материал подают корнцангом. Перевязку производят только при помощи инструмента. Необходимо вначале делать чистые пере­вязки (раны без гнойного загрязнения) и в последнюю очередь перевязки у «гнойных» больных. В конце рабочего дня производят влажную уборку перевязочной и ультрафиолетовое облучение воздуха. При крупных отделениях имеются две перевязочные- для «чистых» и «гнойных» больных.

Палаты. В хирургическом отделении должны быть простор­ные, светлые и хорошо вентилируемые палаты. Температура в па­латах должна поддерживаться в пределах от 18 до 20°С. Мебель должна иметь гладкую поверхность. Обычно ее покрывают свет­лой эмалевой краской, легко поддающейся обработке. Кровати расставляют с таким расчетом, чтобы к больным можно было по­дойти со всех сторон. Обязательно выделяют послеоперацион­ные палаты, где больные находятся в первые дни после операции. Если в больнице нет специального гнойного отделения, то долж­ны быть гнойные палаты.

Помимо перечисленных помещений, в хирургическом или травматологическом отделениях следует выделить специальную комнату для производства медицинских процедур - про­цедурную, где выполняют инъекции, пункции полостей, вве­дение постоянных катетеров для длительного введения лекарст­венных веществ и т. д.

Для наиболее тяжелых послеоперационных больных в хирур­гическом стационаре оборудуют палату или отделение интенсив­ной терапии со специальной аппаратурой, необходимой для возможных реанимационных мероприятий. У послеоперационных больных устанавливается круглосуточный сестринский пост.

Умирающих больных помещают в специальную комнату - изолятор.

Сестринский пост. Обычно в коридоре недалеко от палат помещается стол дежурной медицинской сестры. Рядом со столом расположены световая или звуковая сигнализация и специальный шкаф для внутриотделенческой аптеки. В этом шкафу хранятся медикаменты, необходимые для лечения больных. В специальных отделениях шкафа, запирающихся отдельным ключом, хранятся препараты списка А и Б.

Хирургическое отделение поликлиники. В крупных поликли­никах выделяется самостоятельное хирургическое отделение. В его задачу входят первичный осмотр больных, отбор больных для стационарного лечения и амбулаторное лечение. В хирурги­ческом отделении поликлиники также проходят долечивание больные, выписанные из стационара.

Хирургическое отделение поликлиники должно иметь мини­мум три комнаты: кабинет для врачебного приема, операционную и перевязочную. В большинстве поликлиник «чистые» и «гной­ные» больные разделены и набор помещений удваивается. В хи­рургическом отделении поликлиники обязательно должны быть рентгенологический кабинет, лаборатория, кабинет лечебной физкультуры. Эти вспомогательные кабинеты обслуживают не только хирургических, но и больных другого профиля. Стерили­зация материала, как правило, проводится централизованно на всю поликлинику.

Хирургический кабинет амбулатории. В амбулаториях спе­циально выделяется комната для хирургического кабинета. В этом кабинете проводят прием больных, небольшие операции и перевязки. Желательно, чтобы хирургический кабинет также занимал несколько комнат по принципу хирургического отделе­ния поликлиники. Принцип работы хирургического кабинета в амбулатории тот же, что и в поликлинике. Отличие заключается в том, что число больных значительно меньше.

Травматологический пункт. При ряде больниц и поликлиник имеется специальная лечебно-профилактическая единица-трав­матологический пункт, который обслуживает больных травмато­логического профиля. Травматологический пункт должен рас­полагать кабинетом врача-травматолога, операционной, гипсо­вой-перевязочной и рентгенологическим кабинетом. В травмато­логическом пункте производят местное обезболивание перелома, репозицию костных отломков, наложение простых гипсовых по­вязок, вправление вывихов, первичные хирургические обработки небольших ран и т. д. Если больной нуждается в стационарном лечении, то из травматологического пункта его направляют в травматологический стационар. Травматологический пункт ведет учет травматологических больных района, проверяет их долечи­вание после выписки из стационара, а также занимается вопроса­ми реабилитации травматологических больных.

МОДУЛЬ №1

Основные темы модуля:

1. Основы асептики и антисептики.

2. Устройство, оборудование и организация работы хирургических отделений.

3. Устройство и организация работы операционного блока

Основные разделы:

История вопроса.

Основные источники и пути распространения инфекции.

Госпитальная (внутрибольничная) инфекция.

Организация работы хирургических отделений.

Уборка помещений хирургического отделения.

Назначение основных помещений операционного блока.

Профилактика контактной, имплантационной и эндогенной инфекции.

Стерилизация перевязочного материала, операционного белья.

Обработка рук.

Надевание операционной одежды.

Профилактика эндогенной инфекции.

Проблема СПИДА в хирургии.

Проблема вирусных гепатитов в хирургии.

Лекционный курс по темам модуля.

АСЕПТИКА. АНТИСЕПТИКА (часть 1)

Исторический очерк.

Организация работы хирургического отделения

Любое оперативное вмешательство сопровождается физическим внедрением во внутреннюю среду организма и разрушением барьера, отделяющего организм больного от внешней среды. Поэтому сама операция, направленная на излечение больного, может представлять угрозу жизни. Одной из опасностей, с которой хирург встречается во время оперативного вмешательства, является проникновение инфекции во внутреннюю среду организма. Развитие инфекционных осложнений может привести к смертельному исходу, несмотря на блестяще выполненную операцию. Поэтому предупреждение развития инфекционных осложнений является одним из основополагающих принципов хирургии. Успехи современной хирургии были бы невозможны, если бы в свое время не были разработаны методы борьбы с микроорганизмами, вызывающими развитие тяжелейших инфекционных процессов в операционной ране.

Любой хирург в своей работе сталкивается с двумя проблемами:

Необходимостью избежать попадания микроорганизмов в ходе оперативного лечения в организм больного.

Необходимостью борьбы с микроорганизмами в случае, если начал развиваться инфекционный процесс.

Решение этих проблем непростая задача и может быть осуществлено применением целого комплекса профилактических и лечебных мероприятий. Совокупность методов направленных на профилактику проникновения и уничтожение попавших в организм микроорганизмов объединяется под понятиями асептика и антисептика .

АСЕПТИКА

АНТИСЕПТИКА – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, в органах и тканях, а также в организме в целом, путем использования химических веществ, биологических, механических и физических факторов.

Термины асептика и антисептика греческого происхождения. Их буквальный перевод: антисептика - anti - против, sepsis - гниение; асептика - а - отрицательная частица, sepsis – гниение. Таким образом, методы асептики обеспечивают предупреждение попадания микроорганизмов в организм больного, а методы антисептики направлены на уничтожение микробного фактора, попавшего в рану или ткани организма. Однако это деление до некоторой степени условно, в ряде случаев разграничение антисептики и асептики затруднительно. Асептика и антисептика представляют собой единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить. Это обусловлено тем, что и асептика, и антисептика направлены на борьбу с инфекцией и часто основаны на одних и тех же способах воздействия на микробную клетку, т. е. используют одинаковые антисептические факторы (антисептики).

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Любая наука проходит определенные этапы развития. Коренной переворот в хирургии наступил с внедрением антисептики и асептики, разделивших всю историю развития хирургии на доантисептический и антисептический периоды. Введение асептики и антисептики открыло новую эру в развитии хирургии. В настоящее время асептика и антисептика являются одной из основ, на которую опирается хирургия.

Считается, что асептика и антисептика возникли в конце 19 века. Однако, истоки развития способов борьбы с гнойной инфекций уходят в далекое прошлое. В античной древности было известно многое, о чем потом позабыли. Еще Лукреций Кар, живший в первом веке до нашей эры, выдвинул идею о существовании в природе мельчайших, невидимых “семян”, некоторые из которых являются болезнетворными и вызывают заразные болезни. За десять веков до нашей эры профессиональные хирурги обезвреживали хирургические инструменты, проводя их через пламя, прокаливая на огне, обмывая горячей водой и соками растений. Об антисептических веществах упоминается в трудах Гиппократа. Он промывал раны только кипяченой водой, при их лечении использовал полотняные, хорошо всасывающие отделяемое из раны повязки, которые пропитывал вином для усиления обезвреживающего действия. И было все это за тысячелетия до начала антисептической эры в медицине. В средние века французский хирург Henri de Mondeville (1320) настаивал на зашивании свежих ран во избежание соприкосновения их с воздухом, который считал источником заразного начала. Его соотечественник Guy de Chauliac (1363) при лечении ран использовал спирт, уксус, деготь. Благодаря этому даже в те времена раны нередко заживали первичным натяжением, т. е. без нагноения. К сожалению, до 19 века эти предложения не были востребованы хирургами, а развитие гнойных осложнений воспринималась как неизбежность. До 70-80 г. г. прошлого столетия можно было наблюдать, что после самых простых операций раны нагнаивались и в большинстве случаев больные умирали. В этот период большинство оперированных умирало в связи с развитием гнойных и гнилостных осложнений операционных ран, причины которых были неизвестны. Во время Крымской компании 1854-1855 г.г. каждый второй раненый, отправленный в госпиталь, умирал от развития инфекционного процесса.

Высокая смертность была и в стационарных гражданских лечебных учреждениях. По данным Мальгеня в 1850 году в больницах Парижа из 560 оперированных умерли 300 человек. По отчету госпитальной хирургической клиники Пирогова в 1852-1853 гг. из 400 оперированных умерли 159 больных. Летальные исходы в большинстве случаев были связаны с инфекционными осложнениями операций. Хирурги практически никогда не шли на риск и не выполняли операции, связанные с вскрытием полостей человеческого тела, так как вмешательства на этих полостях давали практически стопроцентную летальность от хирургической инфекции. Причиной такого большого количества осложнений являлось то обстоятельство, что хирурги ничего не знали об инфекции и своими действиями они сами способствовали ее внедрению в рану, сами провоцировали печальные исходы своих блестящих по технике выполнения операций.

Крупнейший русский хирург Вильяминов так описывает то, что происходило в клинике хирурга Басова в Москве: “Что мы видели в этой клинике? – изумительную технику, такую, какой теперь, пожалуй, не увидеть … и пиемию, септицемию (заражение крови), рожу, иногда дифтерит ран…, гноекровие, госпитальную гангрену и иногда столбняк.

Басов оперировал обычно в форменном вицмундире, наиболее старом, едва засучив рукава. Во время операций лигатуры (т. е. нитки для перевязывания сосудов) вынимались одним из фельдшеров из-за отворота пропитанного чем угодно пиджака. Иглы с красным шелком красовались тут же на столе, воткнутые в сальную свечку, которая служила для смазывания их и шелка, чтобы игла и шелк легко скользили через ткани”.

Такую же картину описывает известный харьковский хирург Тринклер в клинике Грубе. Он рассказывает, что вдевание шелковых ниток в иголки, поручаемое фельдшерам, производилось заранее, причем кончики ниток, для лучшего прохождения в ушки, или откусывались, или смачивались слюной.

Нам сейчас легко понять, что в таких условиях, самый незначительный разрез открывал ворота для инфекции. Вместе с больными гибли и многие хирурги. Случайная царапина или укол пальца по время выполнения гнойной операции стоили хирургу жизни.

Николай Иванович Пирогов один из последних представителей доантисептической эры в хирургии с горечью тогда писал: “Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительства и общества”.

Хирурги не располагали тогда надежными способами профилактики нагноения и лечения инфицированных ран. Лучшие умы того времени пытались найти объяснение неудачам хирургов.

Передовые хирурги эпохи высказывали твердые мысли о попадании каких-то начал извне в рану. В XVIII в. хирурги отождествляли гнойные септические осложнения с гниением, обусловленным воздействием на рану воздуха. Поэтому они рекомендовали накладывать окклюзионные, воздухонепроницаемые повязки, для того, чтобы ограничить время воздействия воздуха (особенно «нечистого») на рану. Английский хирург Бенджамен Белл советовал производить перевязки как можно быстрее. Его соотечественник Прайнгль считал, что для очищения воздуха надо лучше вентилировать госпитальные помещения. Французский хирург Путо установил факт контактного инфицирования ран. Гнойное раневое отделяемое от одного больного при попадании в рану другого вызывает гнойное воспаление. Заражение ран также наступает при использовании перевязочного материала, бывшего в употреблении, или материала, загрязненного руками, «зараженного дурным воздухом больных».

Немецкий врач Генле в 1840 высказал предположение о наличии живого заразного начала, которое передается путем контакта. Н. И. Пирогов эмпирически пришел к заключению, что источником заражения ран является гной, попадающий в нее контактным путем через перевязочный материал, предметы ухода и руки персонала. Еще за три года до Джозефа Листера, в 1864 году он писал: “Можно смело утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы.. . От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм (по гречески “миазм” – загрязнение) даст хирургии другое направление” и далее … “гнойное заражение распространяется не только через воздух, который делается явно вредным только при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал”.

Н. И. Пирогов пытался решить проблему профилактики хирургической инфекции, требуя устройства «особого отделения» для заразных больных, сам изолировал больных с госпитальной гангреной в отдельные помещения. Выдвигал требования также отделить персонал гангренозного отделения, выдавать им особые перевязочные средства и особые хирургические инструменты. Кроме того, Н. И. Пирогов при лечении ран еще до Листера применял для дезинфекции спирт, ляпис и йод. В. А. Оппель писал: «Пирогов на самом деле стучался в ту самую дверь, за которой был простор хирургии, он носился с мыслями о предупреждении инфекционных осложнений, но не сделал окончательного вывода.. . ».

Приоритет в системном применении антисептики принадлежит венгерскому врачу-акушеру J. Ph. Semmelweis (1818 - 1865), он первым получил доказанный и четкий клинический эффект от системы мер, направленных на профилактику хирургической инфекции в допастеровский период (40-е годы XIX века).

Родильное отделение, где руководителем был профессор Земмельвейс, было не лучше и не хуже любого другого отделения в любой другой больнице мира. И никто из профессоров не обращал внимания на такой факт: почему же женщины, у которых роды принимали простые акушерки, умирали гораздо реже, чем те, что прибегали к помощи профессоров и студентов. Секрет раскрылся просто, это теперь нам кажется просто – Земмельвейсу раскрытие этого секрета обошлось дорого. Акушерки знали только рожениц, здоровых женщин, производивших на свет младенцев. И больше ни с кем не имели дела: ни с теми, у кого были гнойные воспаления, ни с теми, кто болел родильной горячкой, ни с теми, что уже погибли от нее и кого вскрывали на анатомическом столе. Этими занимались профессора. От заразных гнойных больных, из анатомического театра они переходили к родильному столу, и одного прикосновения их рук было достаточно, чтобы здоровую женщину, только что ставшую матерью, обречь на смерть.

В 1847 году в клинике, где работал Земмельвейс, внезапно умер патологоанатом: при вскрытии трупа он порезал палец. Земмельвейс присутствовал на вскрытии коллеги и увидел ту же картину, которую столько раз наблюдал при вскрытии умерших от родильной горячки женщин. Смерть патологоанатома наступила, как понял Земмельвейс, от заражения трупным ядом. От этого же заражения погибали и молодые матери.

Не зная еще причины родильной горячки. Чисто эмпирически Земмельвейс сделал вывод: теперь, прежде чем, подойти к роженице, он тщательнейшим образом в течение нескольких минут скреб щетками руки и мочил их в крепком хлорном растворе. Руки его, разумеется, портились, нежные и чувствительные руки хирурга, кожа на них грубела и трескалась; зато смертность в его отделении сразу же снизилась в десять раз. От одного только тщательного мытья рук! Кроме того, он завел чистоту и порядок в родильном доме.

Это была огромная победа. И Земмельвейс был счастлив ею, всячески уговаривал венских врачей последовать примеру. Но врачи смешали Земмельвейса с грязью.

Они кричали, что “все эти выдумки не имеют под собой никакой научной основы, что руки хирурга – холеные руки – портятся от долгого мытья и тем более от обработки хлорной водой; что родильная горячка возникает сама по себе и никто, ни одна душа в мире не смеет обвинять в этом врачей, самых гуманных людей на земле. Какая чушь – смывать с рук несуществующую заразу: плод фантазии этого маньяка…“. Плод фантазии”, который мог значительно уменьшить их доходы, ибо все нововведения и разоблачения Земмельвейса внесли тревогу в умы настоящих и будущих пациенток и их мужей. Сдаться на его требования – значило признать его правоту, в том числе и справедливость обвинения в убийстве по невежеству. Нет, никаких изменений они не допустят. А Земмельвейса следует изгнать из клиники, чтобы впредь никому не повадно было нарушать привычное веками установившееся течение врачебной жизни и врачебной практики.

“Лед тронулся” только после великого открытия Луи Пастера в 1863, доказавшего, что причиной брожения и гниения являются микроорганизмы, попавшие извне. Он установил, что эти процессы возникают в результате жизнедеятельности микробов, и остановить их можно, лишь убив живых возбудителей.

Пастер, не являвшийся врачом, совершенно правильно оценил значение своего открытия для хирургов. Обращаясь к членам Парижской академии хирургии в 1878 году, он говорил: “Если бы я имел честь быть хирургом, то, сознавая опасность, которой грозят зародыши микробов, имеющиеся на поверхности всех предметов, особенно в госпиталях, я бы не ограничился заботой об абсолютно чистых инструментах; перед каждой операцией я, сперва, тщательно промывал бы руки, а затем держал бы их в течение секунды над пламенем; корпию, бинты и губки я предварительно прогревал бы в сухом воздухе при температуре 130-150°; я никогда бы не применял бы воды, предварительно не прокипятив ее при температуре 110-120°. Таким образом, на раны могли бы попасть только микробы, взвешенные в воздухе, окружающем постель больного. Количество микробов этих совершенно незначительно по сравнению с теми, которые находятся на поверхности различных предметов и в самой чистой питьевой воде.. . ”.

Пастер с гениальной проницательностью правильно определил не только основные принципы (все, что соприкасается с раной, должно быть обеспложено), но и основные методы созданной позже хирургической асептики, точно установил относительное значение воздушного и контактного инфицирования ран и, кроме того, совершенно правильно, по-современному, гораздо глубже многих своих последователей сформулировал роль взаимоотношения микро- и макроорганизмов в патогенезе хирургической инфекции.

Первым хирургом, перенёсшим идеи Пастера в хирургическую практику и создавшим первую, базирующуюся на научном основании систему профилактики инфекции, сразу давшую разительный практический эффект был английский хирург Джозеф Листер (1827-1912) Он пришел к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга.

Джон Листер в основу своей системы борьбы с инфекцией ран положил идею уничтожения микроорганизмов химическим путем, избрав в качестве антимикробного агента 2-3% раствор фенола (карболовой кислоты), Убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты в Глазго в 1865 г. он применил повязку с ее раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В исторической работе “О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения” (1867 г) Листер изложил основы предлагаемого им антисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику, и в полном виде она включала в себя уже целый комплекс мероприятий. Антисептические мероприятия по Листеру включали:

Распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;

Обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;

Обработка тем же раствором операционного поля;

Использование специальной многослойной повязки, пропитанной карболовой кислотой

Он выделил для операционной специальное помещение, в котором поддерживалась максимальная чистота, в воздухе операционной во время операции с помощью особого пульверизатора (шпрея) производилось распыление 3% раствора карболовой кислоты Шпрей – это аппарат, которым разбрызгивался раствор карболовой кислоты. Этим раствором не только насыщался воздух в операционной, но и обрабатывались руки хирурга, операционное поле, инструменты для перевязки и перевязочный материал. Тринклер, описывая метод Листера, вспоминает, что “был момент, когда операционная в разгаре увлечения антисептикой представляла из себя настоящую паровую баню, где хирурги задыхались от крепко насыщенных паров карболовой кислоты: растворы ведрами лились на больных и на раны. Все плавало…”

Листеровская повязка состояла из нескольких слоев.

· тонкий шелк, пропитанный 5% карболовой кислотой со смолистым веществом;

· восемь слоев марли, пропитанной смесью карболовой кислоты с канифолью и парафином;

· прорезиненная бумажная ткань или клеенка;

· бинт, пропитанный раствором карболовой кислоты.

Применялась она не с лечебной целью, а с профилактической, для предупреждения проникновения в рану инфицированного воздуха.

Эффективность системы Листера убедительно доказывалась снижением смертельных исходов от гнойных осложнений в несколько раз. Её применение улучшило результаты хирургических операций и положило начало новой эры в развитии хирургии.

Таким образом, заслуга Дж. Листера заключается в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер считается основоположником антисептики. Главным в его методе было обеззараживание химическими методами того, что входило в соприкосновение с раной. Основным положением его учения стал тезис "Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным". Ради справедливости необходимо отметить, что все элементы антисептического метода Листера, за исключение пульверизации воздуха, были сформулированы И. Земмельвейсом применительно к акушерской практике.

Пионерами антисептики в России были: Пелехин (Петербург), Бурцев, Левшин (Казань), Склифосовский (Москва), Грубе (Харьков) и другие.

П. П. Пелехин изучал антисептику непосредственно у Листера, но в первые годы становления метода, когда Листер еще не оформил целиком свои идеи. Павел Петрович Пелехин начал горячо проповедовать антисептику. Ему принадлежит первая статья, опубликованная в России, посвященная этой теме. Пелехин обрил себе усы, волосы на голове и даже брови. Но в то же время в его операционной пили чай, курили и исследовали мочу.

Метод Листера поддержал ряд крупных хирургов того времени. Но были и непримиримые противники. Известный киевский хирург Караваев иронически относился к антисептике. Заходя в операционную и наблюдая за действием шпрея, он неизменно говорил: “Ну, попугаем этих зверей’. Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептический метод "листерированием".

Широкое применение метода Листера выявило и недостатки. Использование растворов карболовой кислоты, кроме положительного, оказывало и отрицательное действие – вызывало общую интоксикацию больных, ожог тканей в области раны, поражение почек, заболевание хирургов (дерматит, ожоги, экзема рук). Попытки заменить карболовую кислоту другими веществами: растворами сулемы, борной или салициловой кислоты, перманганата калия и др. показали, что чем сильнее антимикробное действие используемых средств, тем более выраженное токсическое влияние на организм они оказывают.

Хирурги постепенно начали отказываться от метода Листера, так как при его применении погибали не только микробы, но и живые ткани. Шлейх антисептику того времени сравнивал с ружьем, один ствол которого направлен вперед, а другой назад и каждый выстрел одной пулей разит врага (микроб), а другой - друга (ткани).

Метод Листера просуществовал около 15 лет. Быстро отказались от применения шпрея, многослойной листеровской повязки, введения сильных антисептиков в рану. Несмотря на то, что методы предложенные Листером были забыты, его заслуга заключается в том, что он первый разработал и применил комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией. По образному выражению В. А. Оппеля, неоценимая заслуга Листера состоит в том, что он, “распахнул широко перед хирургами дверь человеческих страданий. Как ураган, ворвалась в эти двери хирургия и натворила чудеса”.

Дальнейшее развитие микробиологии, труды Л. Пастера и Р. Коха, показали, что уничтожения микробов можно достигнуть с помощью высокой температуры, и эта методика более надежна, чем применение химических веществ. Этот метод был перенесен в хирургию.

На смену антисептическому методу пришел асептический. Главными принципами его были: не допускать загрязнения микроорганизмами рук хирурга и всех предметов, соприкасающихся с раной. В хирургию пришли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья и пр.

Основная заслуга в развитии асептического метода принадлежит Эрнсту Бергману - профессору Дерптского, а затем Берлинского университетов, его ученику К. Шиммельбушу. Профессор Бергман выполнил и опубликовал целый ряд исследований, посвященных гнилостной инфекции. Его асептический метод был основан на уничтожении микробной флоры путем воздействием высокой температуры (кипячение, действие горячего пара и др.), на всех предметах, соприкасающихся с раной. Э. Бергман начал пропагандировать идею асептики и с неутомимой энергией вводил асептику, как на поле военных действий, так и в мирных условиях. Заслуги профессора Бергмана по внедрению и пропаганде асептики столь велики, что его считают отцом асептики. В 1886 году сотрудником профессора Бергмана Шиммельбушем был сконструирован стерилизатор для кипячения инструментов, где в целях предохранения хирургических инструментов от коррозии был применен 1 % раствор соды. До сих пор использующийся для стерилизации бикс носит его имя - бикс Шиммельбуша

На Х Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г Э. Бергман продемонстрировал больных, оперированных в асептических условиях, без применения листеровской антисептики. С этого момента асептика получила всеобщее признание. Здесь же был официально принят её основной постулат: "Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно". Председательствовал на конгрессе Дж. Листер. Несмотря на то, что асептика навсегда придавала забвению его антисептический метод, он правильно оценил работу Э. Бергмана и поздравил его с огромным успехом, назвав асептический метод блестящим завоеванием хирургии.

Система профилактики попадания микроорганизмов в раны, созданная Бергманом и Шимельбушем оказалась весьма совершенной, дала блестящие результаты и в основных чертах сохранилась до настоящего времени.

Следует также вспомнить имя приват-доцента хирургии Густава Нейбера, который в 1884-1891 г. г. руководил частной хирургической клиникой в Киле. Он хорошо понял новые требования, предъявленные к хирургической клинике, и впервые выделил отдельную операционную для проведения гнойных операций

С 1892 г. методы асептики стал широко внедряться во многих клиниках мира. Хирурги, правильно оценив значения работ Бергмана и Шимельбуша, приложили много усилий в дальнейшей разработке асептических методов.

Р. Кох и Э. Эсмарх предложили метод стерилизации текучим паром. В России Л. Л. Гейденрейхом разработана стерилизация паром под повышенным давлением и в 1884 г. он предложил использовать для стерилизации автоклав. Этот метод оказался более совершенным. С учетом требований асептики постепенно формировалась структура операционных и перевязочных. М. С. Субботин и Л. Л. Левшин, создали операционные, которые по существу стали прообразом современных. Н. В. Склифосовский впервые предложил выделять операционные для операций, различающихся по своей инфекционной загрязненности.

Результаты применения методов асептики были столь успешными, что ряд хирургов стали призывать полностью исключить антисептические средства из хирургической практики и отказаться от антисептического метода. Приоритет отдавался методам асептики, а вопросы антисептики были отнесены на второй план. Но это ошибочное мнение было вскоре оставлено. Высокая температура не могла использоваться для обработки живых тканей, лечения инфицированных ран. Поэтому полностью обойтись без антисептических средств в хирургии оказалось невозможно. Обработку рук хирурга, операционного поля, санацию гнойных ран др. невозможно произвести без антибактериальных препаратов. Благодаря успехам химии появились новые малотоксичные антисептические средства. Их стали использовать для обработки рук, операционного поля, хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой.

Открытие и внедрение методов асептики и антисептики определило качественно новый этап в развитии хирургии, начался асептический период. Теодор Бильрот, в свое время отрицательно относившийся к антисептике Листера, в 1891г. сказал: "Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии». Это утверждение знаменитого хирурга недалеко от истины. Рядовой современный хирург, владея методами асептики и антисептики, может оказать больному значительно большую помощь, чем хирурги середины 19 века.

Как видно из вышеизложенного, в истории хирургии параллельно разрабатывались два пути борьбы с хирургической инфекцией: уничтожение микробного фактора, попавшего в рану или ткани организма, получившего название антисептика, и предупреждение попадания микробов в рану - асептика. Это обстоятельство не было случайным, поскольку как асептика, так и антисептика направлены на борьбу с инфекцией и часто основаны на одних и тех же способах воздействия на микробную клетку, т. е. используют одинаковые антисептические факторы (антисептики). В настоящее время невозможно разделить асептику и антисептику. Это раздел хирургии, на котором базируется вся современная хирургия.

АСЕПТИКА

АСЕПТИКА - это комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание стерильных условий для хирургической работы путем использования организационных мероприятий, химических веществ, физических факторов.

Современная асептика базируется на двух основных принципах:

1. Все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть стерильно.

2. Все хирургические больные должны быть разделены на два потока: "чистые" и "гнойные".

Среди общих правил поведения медицинского персонала можно выделить следующие:

• 
  Медицинские работники должны быть опрятно одетыми;
• 
  Волосы должны быть убраны под медицинскую шапочку;
• 
  Ногти должны быть коротко подстриженными;
• 
  Не следует допускать излишеств в косметике и украшениях;
• 
  Следует ограничить применение парфюмерных средств, особенно с резким стойким запахом (помимо субъективных неприятных ощущений у больного может развиться аллергическая реакция, приступ бронхиальной астмы и др.);
• 
  Очень важно, чтобы медицинский работник следил за выражением своего лица, манерами разговора и поведения; доброжелательное и спокойное поведение оказывает положительное действие на психику больного и вселяет уверенность в успехе лечения;

• 
  При уходе за раздражительным, легко вспыльчивым или, наоборот, не контактным, подавленным пациентом следует проявлять максимум терпения, постоянно акцентировать внимание больного на том, что делается все возможное для улучшения его состояния. При общении с подобными пациентами можно использовать известный прием многократного повторения информации, касающейся выздоровления пациента и обсуждения ее с разных точек зрения;
• 
  Особые трудности возникают при общении с тяжелобольными и бесперспективными в плане выздоровления больными, которые могут стать безучастным к окружающей обстановке (неоперабельные или инкурабельные больные онкологического профиля, больные с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы, обездвиженным в результате инсульта и др.). Общаться с такими пациентами лучше всего во время проведения мероприятий по уходу за ними, когда пациент чувствует заботу со стороны медицинского работника. При этом следует всячески способствовать улучшению настроения больного.

Медицинская сестра ни в коем случае не должна показывать историю болезни пациенту или каким-либо другим лицам, не имеющим отношения к лечебному процессу. Известно немало случаев, когда медицинский работник без разрешения лечащего врача сообщал больному или родственникам подробности его диагноза и это приводило к развитию чрезвычайно отрицательных, а иногда и трагических, последствий.

Существует понятие «врачебная тайна», которого никто не отменял и это положение относится не только к врачам, но и всем медицинским работникам, участвующим в лечебном процессе.

Медицинскому работнику ни в коем случае нельзя давать какие-либо сведения о пациенте по телефону, кем бы не представился звонящий.

^ Структура и оснащение хирургического отделения. Принципы размещения больных. Уборка помещений, обработка предметов ухода за больными. Госпитальная инфекция.

Отделения являются базовыми подразделениями лечебно – профилактического учреждения и по своей деятельности делятся на два вида: профильные (гастрохирургическое, кардиохирургическое, сосудистое, торакальное, колопроктологическое, хирургической инфекции и др.) и лечебно – диагностические (физиотерапевтическое, рентгенологическое, катетерной хирургии /внутрисосудистых методов диагностики и лечения/, функциональной диагностики, лабораторное и др.). Отделения рассчитываются, как правило, на 60 коек (в отдельных случаях на 90-120 коек). В каждой отделении предусматривается 60% палат на 4 койки, 20% - на 2 и 20% на 1 койку.

В состав хирургического отделения входят следующие помещения:

• 
  палаты для больных;
• 
  перевязочная и манипуляционная;
• 
  процедурный кабинет;
• 
  смотровой кабинет;
• 
  клизменная;
• 
  помещение для хранения переносной аппаратуры;
• 
  кабинет заведующего отделением;
• 
  ординаторская;
• 
  комната старшей медсестры;
• 
  буфетная;
• 
  помещение для хранения уборочного инвентаря.

Соотношение площади палат и вспомогательных помещений должно быть 1:1 или более в пользу вспомогательных помещений, что позволяет поддерживать надлежащий санитарный и противоэпидемический режим. Чаще хирургическое отделение спланировано таким образом, что по одну сторону широкого коридора (не менее 2,5 м) располагаются палаты, а в хорошо освещенном коридоре находятся сестринские посты. В современных стационарах, больницах предусмотрена столовая для больных, а в большинстве старых больниц столовая столовой служит коридор. Совершенно недопустимо как с точки зрения гигиены, так и с точки зрения этики принятие ходячими больными пищи в палате, сидя на кровати. В отделении обязательно должно быть санитарный узел (в современных стационарах он находится в каждой палате), ванная, буфетная, бельевая. В некоторых больницах предусмотрены для больных комната отдыха, веранды для прогулок.

^ Самым важным местом больницы являются палата и койка больного. Здесь сосредоточена жизнь больного в один из самых трудных ее периодов – болезни и операции. Именно в этот период больной особенно нуждается в покое и комфорте. Во многих больницах в связи с перегрузкой в палате и коридорах ставят дополнительные койки. На них больные должны лежать 1-2 дня, не более, обычно это вновь поступившие в экстренном порядке больные. Иногда создается необходимость вывести из общей палаты больного, не подлежащего изоляции, но мешающего окружающим (например, сильно кашляющего или храпящего), но этому должен предшествовать тактичный разговор с больным. Решение о выведении больного из палаты должно исходить от врача, и именно врач должен сам поставить о нем в известность больного. Чтобы создать больному, лежащему в коридоре, наиболее удобные условия, необходимо к койке приставить тумбочку и отгородить койку ширмой.

Палаты должны быть светлыми. Стены следует окрашивать светлой краской, позволяющей производить влажную уборку. Радиаторы также должны быть окрашены (еще лучше, когда они встроены в стену). Гигиеничнее всего для палат и коридоров полы, покрытые пластиком или линолеумом. В подсобных помещениях лучшим материалом для пола и стен является кафель. вся мебель в отделении должна быть рациональной, отвечать, прежде всего, своему назначению; легкой, простой и удобной для мытья. Наилучший материал для больничной мебели и покрытий – современная синтетика, легкий гладкий металл или лакированное дерево. Ковры можно расстилать только в комнате отдыха и при условии ежедневной чистки их пылесосом. Немного растений в горшках может быть расставлено в коридорах и в комнате отдыха. Заметим, что современный интерьер лечебного учреждения ассоциируется с гладким блестящим полом, свободными светлыми стенами, окрашенными в теплые тона, и обилием света.

Койки в палате ставят так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Между койками располагают тумбочки (столики). В вечернее время палаты должны быть освещены матовым электрическим светом. Помимо общих светильников весьма желательны небольшие настольные лампы на каждой тумбочке. В ночное время персонал, входя в палату, включает специальный ночной свет. Лучше всего для этого подходят лампы темного (синего) стекла, вмонтированные в панель у входной двери с тем, чтобы освещать проход. Следует учитывать, что ночью чувствительность обостряется, усиливаются тревожные ощущения, и даже небольшой отблеск может причинить больному беспокойство, нарушить его сон. Очень важным элементом палаты является сигнализация: от каждой койки на сестринский пост или в коридор проведен сигнал – звуковой (тихий зуммер) или световой (красная лампочка), по которому на зов больного тотчас же должен явиться персонал.

^ Воздушная среда палаты - температура, влажность, движение воздуха – важный элемент режима. Хорошая вентиляция – непременное условие содержания палаты. В помещениях хирургических стационаров, больниц, построенных по современным типовым проектам, устраиваются кондиционирование воздуха и механическая приточно-вытяжная вентиляция. Подачу приточного воздуха следует осуществлять сверху вниз, причем расположение приточных и вытяжных отверстий должно быть таким, чтобы исключалась возможность образования в помещении невентилируемых мест. Подаваемый в помещения хирургического стационара приточный воздух необходимо подвергать обработке (механическая очистка на фильтрах, подогрев или охлаждение, увлажнение или подсушивание) и обеззараживанию. Бактериологическая очистка воздуха производится путем подачи его к фильтрам противобактерийной очистки. При отсутствии системы кондиционирования воздуха вентиляция обеспечивается систематическим проветриванием палат через большие фрамуги. Бытующее предубеждение больных против прохладного воздуха является необоснованным и требует проведения соответствующей санитарно-просветительной работы. В каждой палате установлен комнатный термометр, оптимальный температурный режим палаты - +21 +2 о С.

Больничная койка – самое главное место для больного, на ней он проводит большую часть времени, а тяжелобольной и оперированный – все время. Койка должна служить не только ложем для сна и отдыха, но и обеспечивать лежачим больным удобное положение для умывания, принятия пищи (лежа и полусидя), длительных вливаний, ингаляций, перевязок и других манипуляций. В большинстве современных отделений больничная койка – это металлическая кровать с пружинной сеткой и простой сеткой и простой формы спинками, никелированными или окрашенными светлой эмалевой или масляной краской. В отделении реанимации и интенсивной терапии, а в некоторых современных стационарах и в палатных отделениях, больничной койкой является функциональная кровать. Достоинства ее состоит в наличии широкого упругоэластичного ортопедического матраца, возможности подъема головного и ножного отделов кровати, регулировании кровати по высоте, присоединении к кровати стоек для капельниц и столиков, мобильности кровати, что дает возможность транспортировать больного без использования каталок. Кроме того, функциональные кровати оборудованы специальными ограничителями, не позволяющими больному упасть.

Каждая койка, в том числе и незанятая, должна иметь комплект белья: матрац, подушку, простыню, одеяло с пододеяльником и полотенце. На обращенной к проходу спинке кровати прикрепляют планшет, в который вставляют листок с указанием имени, отчества и фамилии больного, номера стола (диетического), даты смены белья и особых отметок, обращающих внимание дежурного персонала. В большинстве больниц на планшете помещается температурный лист. У кровати каждого больного стоит плевательница, а у лежачих больных под кроватью на низкой скамеечке находится индивидуальное судно с крышкой или утка.

^ На прикроватной тумбочке стоят стаканы и емкости с питьевой водой, а у тяжелобольных и

оперированных – поильник, стакан с раствором для протирания рта, в тумбочке – принадлежности туалета (зубная щетка, мыло, паста, расческа, лосьон и т. д.), небольшой запас непортящихся продуктов и личные вещи (бумага, ручка, часы, книги). Часто больные стесняются соседей по палате и из-за этого не могут вовремя совершить физиологические отправления и т. п., плохо отдыхают, когда в палате светло. В таких случаях надо создать какое-то подобие уединенности с помощью шторы, ширмы. Эти простые меры часто способствуют комфорту, так же как и всевозможные приспособления для самообслуживания. Современное устройство палат в хирургическом и реанимационном отделениях включает централизованную подачу кислорода к каждой койке.

Важным элементом палатного отделения является правильное оборудование санитарного узла . В нем должны быть предусмотрены: приспособление для подмывания (биде); кушетка, на которой больным ставят клизмы (если это помещение не выделено, нужно отгородить кушетку ширмой); места для хранения клизм и наконечников, а также посуды, в которую собирают материал для анализов. Здесь должны находиться резиновые перчатки и фартуки для персонала. В туалете и ванной следует предусмотреть поручни для слабых больных. Дверь туалета обязательно должна открываться наружу, чтобы при необходимости тотчас прийти на помощь больному.

Перевязочная

Перевязочная – специально оборудованное помещение, в котором проводят перевязки и ревизию ран, а также различные процедуры в процессе их лечения. В перевязочной могут быть проведены операции, относящиеся к области так называемой малой хирургии, - хирургическая обработка небольших ран, пункция плевральной и брюшной полостей. Если перевязочная предназначена для обработки гнойных ран, то в ней возможно выполнение вскрытия небольших поверхностно расположенных гнойников.

^ Устройство перевязочной зависит от специализации и профиля отделения, однако при ее организации должны соблюдаться основные общехирургические принципы: облицовка стен и пола керамической плиткой для удобства проведения влажной уборки помещения; достаточное естественное и искусственное освещение; минимум необходимой для работы мебели; хорошая вентиляция. Основной принцип работы перевязочной – строгое соблюдение правил асептики. Все, что приходит в контакт с раной, должно быть стерильным. Если в отделении нет возможности иметь отдельную перевязочную для больных с инфицированными и гнойными ранами, то в первую очередь перевязываются больные с «чистыми», неинфицированными ранами, с ранами, закрытыми швами, и только потом приступают к перевязке больных с гнойными ранами и кишечными свищами.

Ежедневная работа среднего медперсонала в перевязочной складывается из подготовки помещения, личных подготовительных мероприятий, выполнения манипуляций, уборки помещения.

Работа в перевязочной начинается за 1-1,5 ч. до начала перевязок. Прежде всего (возможно, накануне вечером) проводится стерилизация инструментов в сухожаровых шкафах и из стерилизационной доставляются в биксах автоклавированные стерильное белье и перевязочный материал. Перед тем, как накрыть в перевязочной стол для инструментов, проводят влажную уборку: мытье пола и протирание всех горизонтальных поверхностей с раствором антисептика. Работа в перевязочной проводится специально выделенной из среднего медперсонала отделения перевязочной медсестрой. Форма одежды при работе в перевязочной – хирургический костюм, шапочка, маска, чистый (нестерильный) операционный халат.

Закончив влажную уборку, перевязочная медсестра должна обработать руки по одному из способов, надеть стерильный халат и заняться подготовкой к работе стола для инструментов. Для этого стол накрывается стерильной простыней. сложенной в несколько слоев. Затем на стол из сухожарового шкафа, стерилизатора, биксов выкладывают инструментарий и часть перевязочного материала (марлевые шарики, малые салфетки). Инструментарий раскладывают на столе по группам: ножницы, зажимы. пинцеты, бужи и зонды, скальпели, лотки. Разложенный инструментарий закрывают сверху стерильной простыней. На отдельном столе устанавливают емкость с дезинфицирующим раствором, в который помещают пинцеты (2-3 шт.) и корнцанг, которыми сестра будет брать стерильные инструменты и перевязочный материал со стола.

^ Для того чтобы не нарушались правила асептики во время перевязки, медсестра для каждого больного должна брать с инструментального столика новый стерильный лоток и положить в него все, что потребуется для данной процедуры (заранее обговаривается с врачом): два пинцета, несколько разных зажимов, скальпель или ножницы, смоченные антисептиком марлевые шарики, салфетки. Лоток помещается около больного, и врач сам берет необходимые для работы инструменты. Использованные во время перевязки инструменты складывают в нестерильный лоток и впоследствии – в контейнер с дезинфицирующим раствором для замачивания и последующих мытья и стерилизации. Использованный перевязочный материал помещается в специальный контейнер и в конце рабочего дня уничтожается по принятому в данном стационаре способу. Неиспользованные во время рабочего дня инструменты подвергаются повторной стерилизации.

В последние годы для хранения стерильного инструментария все более широкое применение получают камеры с постоянным ультрафиолетовым облучением типа «Ультралайт». По своей сути камера представляет собой закрытый со всех сторон инструментальный столик с откидывающейся верхней крышкой, в котором постоянно включен ультрафиолетовый излучатель, поддерживающий в камере абактериальную среду. Стерильные инструменты раскладываются в камере, как и на обычном столе. Во время рабочего дня сестра открывает крышку камеры и корнцангом собирает в стерильный лоток необходимые в данный момент инструменты. Преимуществом использования камеры является возможность поддержания стерильности инструментов на протяжении 7 суток даже при условии периодического открывания камеры и забора инструментов.

^ После каждой перевязки необходимо протереть клеенку на поверхности операционного стола (кушетки) и застелить чистую простынь. После перевязки больных с обширными гнойно-некротическими процессами. кишечными свищами необходимо проводить влажную уборку перевязочной и кратковременное (30 мин.) кварцевание. В конце рабочего дня проводится влажная уборка перевязочной дезинфицирующими растворами, мытье инструментов и закладка их в сухожаровой шкаф и стерилизатор, закладка белья и перевязочного материала в биксы с транспортировкой их в стерилизационную. На вечернее и ночное время в перевязочной включаются ультрафиолетовые облучатели (кварц).

^ Распорядок дня и уборка отделения

Режим (распорядок дня) хирургического отделения и его четкое соблюдение является одним из самых важных элементов организации работы хирургической клиники. Режим регламентирует порядок выполнения лечебно-диагностических мероприятий и является главной гармоничной организации работы стационара. Кроме того, режим является фактором, дисциплинирующим как персонал отделения, так и пациентов. С распорядком дня отделения должны быть ознакомлены (помимо медперсонала) все вновь поступившие больные. В коридоре, столовой, в каждой палате висит распорядок дня принятый в данном отделении.

Примерный распорядок дня хирургического отделения.

7.00 – пробуждение и подъем больных

7.00-7.30 – утренняя гимнастика и туалет

7.30 – 8.30 - измерение температуры тела, раздача лекарств, выполнение назначений, уборка помещений

8.30 - 9.00 - завтрак

9.00 – 10.00 – обход больных лечащими врачами

10.00 – 13.30 – выполнение назначений

13.00 – 14.00 – беседа родственников больных с лечащими врачами

13.30 – 14.00 – обед

14.00 – 15.30 – послеобеденный отдых

15.30 – 17.00 – выполнение назначений

17.00 – 17.15 – измерение температуры

17.15 – 19.00 – посещение больных родственниками

19.00 – 19.30 – ужин

19.30 – 20.30 – уборка помещений

20.30 – 21.30 – выполнение назначений

21.30 – 22.00 – вечерний туалет

22.00 - отход больных ко сну.

Данный вариант режима (общий режим) соблюдают все ходячие больные. Различают еще режим постельный, строгий постельный, полупостельный и индивидуальный.

Строгий постельный режим в положении на спине особо оговаривается в истории болезни и отмечается на температурном листе. Активный постельный режим – с поворачиванием на бок, сгибанием колен, подниманием головы показан большинству больных в первые дни после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Постельный режим переходит в общий постепенно: сначала следует разрешение сидеть в постели (присаживаться во время еды), затем спускать ноги на пол, затем вставать, держась за кровать, ходить по палате, в туалет, и, наконец, переход на общий режим. Все этапы активизации больного проходят с помощью медперсонала, под его контролем. Категорически воспрещается, чтобы больной первый раз после операции (или длительного пребывания на постельном режиме) сам шел в туалет, перевязочную и т. д. Его должна сопровождать медсестра или, по ее поручению, санитарка, сиделка. Некоторым больным назначают и полупостельный режим. Его чаще предписывают лицам, не нуждающимся в постельном режиме, а подлежащим наблюдению. Больного ограничивают в еде (можно только пить) и в ходьбе (только до туалета). Индивидуальный режим содержит исключения из правил общего режима. Так, некоторым больным предписывают прогулки на воздухе зимой (некоторых даже вывозят на балкон или в сад в кресле или на каталке) или ванна (душ) в неурочное время. Прогулки повышают аппетит, устраняют кислородное голодание, укрепляют нервную систему, что особенно важно для истощенных, медленно выздоравливающих после тяжелой операции больных. Ванна перед сном может быть разрешена желтушным больным, страдающим от зуда (уменьшив на некоторое время зуд, ванна поможет больному заснуть). Различный режим больных не нарушает общего распорядка дня. Различный режим больных не нарушает общего распорядка дня. Часы подъема, еды, отдыха, отбоя строго соблюдаются всеми. Да, естественно, не следует будить в 7 часов утра тяжелобольного, если он спит после бе ссонной ночи.

^ Уборку отделения производят два раза в день. Палаты убирают санитарки, а коридор и подсобные помещения – уборщица. Сестра следит за тем, чтобы для уборки санитарка надела фартук, перчатки. Полы, панели, радиаторы в отделении протирают влажной тряпкой, как и мебель и подоконники. Горячей водой моют графины для воды и стаканы. Основательную уборку делают вечером, перед отходом больных ко сну, для того чтобы утром, готовясь к сдаче смены, не будить больных. Если с вечера наведена достаточная чистота, то утром после туалета больных и перестилания постелей потребуется более своевременная уборка, раз в неделю, по распоряжению старшей сестры и сестры-хозяйки, моют двери, прикроватные столики, плафоны.

Прежде чем приступить к работе, медицинский персонал, должен внимательно изучить указания по применению выбранного дезсредства, обращая внимание на спектр антимикробного действия (обеспечит ли средство гибель всех микроорганизмов), параметры токсичности (можно ли применять средство в присутствии больных, какие применять меры предосторожности при работе с ними и т. д.), обладает ли оно моющим действием, а также на характерные особенности.

^ Растворы дезинфицирующих средств готовят в специальном помещении, оборудованном приточно-вытяжной вентиляцией или в вытяжном шкафу. Персонал, готовящий раствор, должен работать в спецодежде: халат, шапочка, марлевая повязка, резиновые перчатки, а если есть указания, то респиратор определенной марки и защитные очки. Растворы дезинфицирующих средств готовят путем смешивания дезинфицирующего средства с водопроводной водой в специальной технической посуде (емкости). Если средство обладает коррозийной активностью (хлорактивные, кислородактивные средства), для рабочих растворов используют емкости из коррозионно-стойкого материала (пластик, стекло, эмаль без повреждения). Более удобны для применения градуированные емкости, позволяющие дозировать смешиваемые ингредиенты. Необходимое для приготовления рабочего раствора количество дезинфицирующего средства в виде порошка взвешивают на весах или пользуются специальными мерными ложками, которые прилагаются к упаковке. Дезинфицирующие средства в виде водных или спиртовых концентратов для приготовления раствора отмеряют с помощью мерного градуированного стакана, пипетки или шприца. Иногда дезинфицирующие средства выпускаются во флаконах с вмонтированной в них или съемной (в виде второй крышки-колпачка) мерной емкостью или емкостях с насосом. Обычно при приготовлении рабочего раствора сначала в емкость наливают требуемое количество воды, затем добавляют к ней дезинфицирующее средство, размешивают и закрывают крышкой до полного растворения. Удобнее готовить рабочие растворы дезинфицирующих средств, производимых в форме таблеток или в разовых упаковках. В зависимости от химического состава рабочие растворы некоторых средств могут быть приготовлены впрок и храниться в закрытой емкости в специальном помещении определенное время (сутки и более) до применения, другие же должны быть использованы сразу после приготовления. Поверхности в помещениях (пол, стены, двери и т. д.), жесткую мебель, поверхности аппаратов, приборов обеззараживают протиранием ветошью, смоченной в растворе дезинфицирующего средства, или орошением. Санитарно-техническое оборудование протирают ветошью или чистят щетками (ершами), смоченными дезинфицирующим раствором или используют чистяще-дезинфицирующие средства в виде порошка, пасты, геля или другой готовой формы, рекомендованные для этих целей и обладающие, наряду с дезинфицирующими средствами, хорошими потребительскими качествами (моющими, отбеливающими, чистящими, дезодорирующими). Чаще всего это хлорактивные или кислородсодержащие средства.

^ Уборочный инвентарь – ветошь, салфетки, губки, мочалки и т. д., после уборки помещения и обработки объектов замачивают в дезинфицирующем растворе, по истечении экспозиции стирают или моют, прополаскивают водопроводной водой, высушивают и хранят в определенном месте. Использованные ветошь, салфетки и т. д. продезинфицировать также способом кипячения. Емкости, из которых производилась обработка помещений, освобождают от использованного дезинфицирующего раствора, моют и высушивают. Ерши, щетки замачивают в дезинфицирующем растворе на определенный срок, после чего споласкивают водопроводной водой. Все средства для уборки помещений должны находиться в отдельной комнате, каждое на своем, отведенном для него месте, и маркируются в соответствии с ним для обработки какого объекта и какого помещения они предназначены. Для каждого помещения и для отдельных объектов должен быть отдельный уборочный инвентарь.

^ Генеральная уборка в хирургическом стационаре проводится в соответствии с планом-графиком (палатные отделения – 1 раз в месяц, операционный блок, перевязочная и процедурный кабинет – 1 раз в неделю). В каждом подразделении должно быть определенное количество наборов уборочного инвентаря, в зависимости от числа помещений, в которых должна проводиться уборка. Генеральную уборку проводят в отсутствие больных при открытых фрамугах. Сначала из помещений удаляют мусор и медицинские отходы, собирают в контейнеры. Мебель отодвигают от стен. Тщательно моют стены, двери и т.д., уделяя особое внимание выключателям, дверным ручкам, замкам. Ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, протирают светильники, арматуру, отопительные батареи, мебель, поверхности аппаратов, приборов освобождая их от пыли. Один раз в месяц моют изнутри окна (снаружи окна моют 1 раз в полгода). Заканчивают уборку мытьем пола, начиная из дальнего конца комнаты, тщательно вымывая углы, плинтусы и пол около них по всему периметру комнаты, затем моют центральную часть. В помещениях, требующих особо строгого соблюдения правил асептики (операционные, перевязочные отделения реанимации), после влажной уборки включают ультрафиолетовые облучатели. Если поверхности в помещениях обрабатывали способом орошения, по истечении дезинфекционной выдержки проводится влажная уборка.

В гигиенический режим входит и проветривание помещений: в любую погоду фрамуги открывают 4-5 раз в сутки на 10-20 мин; при этом ходячих больных просят выйти из палаты, а лежачих тщательно укрывают; тем, которые лежат на сквозняке, покрывают голову полотенцем. Летом окна оборудуются противомоскитной сеткой и могут быть открыты круглосуточно. Если в палате находятся больные, предубежденные против проветривания, преувеличенно боящиеся сквозняков, сестра должна провести краткую беседу о пользе чистого воздуха, объяснить, что не при проветривании, а при недостаточной вентиляции чаще наблюдаются осложнения со стороны легких, затрудняется теплоотдача (когда в воздухе накапливается влага), возникают головные боли, тошнота (в связи с повышенным содержанием в комнатном воздухе углекислоты), а неприятный запах снижает аппетит, угнетает нервную систему. Если сестра будет педантично относиться к проветриванию, подчеркивать лечебное действие свежего воздуха, больные сами будут следить за вентиляцией палаты и всячески помогать в этом персоналу. Хорошо, если и врач во время утреннего и вечернего обходов обратит внимание на свежесть в палате, подчеркнет ее пользу.

ТЮМЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ-ЮГРА

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ХМАО

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА»

Медицинский факультет

Кафедра факультетской хирургии

Дисциплина: Уход за хирургическими больными

2 курс

Методическое пособие для студентов 2 курса

Методическую разработку

Составил асс. Амирагян Д.М.

Сургут - 2010г.

«УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ»

ТЕМА 1. УСТРОЙСТВО, ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ.

Введение

Хирургическое отделение - это один из стационаров больницы, в котором осуществляется оказание хирургической медицинской помощи больным. Сюда поступают пациенты, которым по виду заболевания требуется оперативное лечение, например, при остром аппендиците, или хирургическое вмешательство может потребоваться в любой момент при дальнейшем прогрессировании заболевания или развитии его осложнений, например, при остром панкреатите, тромбофлебите. Существуют хирургические отделения общехирургического профиля и специализированные. В общехирургические отделения поступают больные с различными хирургическими заболеваниями, в специализированные - по профилю заболеваний. Например, больные с переломами костей - в травматологическое отделение, пациенты с хирургическими заболеваниями головного и спинного мозга - в отделение нейрохирургии, нуждающиеся в хирургическом лечении заболеваний сердца - кардиохирургическое отделение. Такое деление хирургических отделений обусловлено развитием хирургии как науки и дифференциации отдельных ее областей в самостоятельные направления. Различают отделения неотложной хирургии, которые оказывают круглосуточно неотложную хирургическую помощь, и плановые хирургические отделения, которые осуществляют оказание хирургической медицинской помощи больным, не нуждающимся в неотложных хирургических вмешательствах.

ЗАНЯТИЕ 1. УСТРОЙСТВО, ОБОРУДОВАНИЕ И ОСНАЩЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ.

Хирургическое отделение состоит из нескольких структурных подразделений: приемного отделения, операционно-перевязочного блока, палат, постов медсестер, процедурного кабинета, вспомогательных диагностических и лечебных кабинетов, помещений для медперсонала, помещений хозяйственного и гигиенического назначения.

Устройство и организация работы приемного отделения.

Приемное отделение предназначено для приема больных в хирургический стационар. Оно состоит из комнаты для ожидания, поста дежурного фельдшера, смотровых комнат, перевязочной, санпропускника, комнаты для дежурных хирургов. Кроме того, в приемное отделение могут входить диагностические кабинеты: рентгеновский, эндоскопический, а также клиническая лаборатория. Прием больных осуществляет дежурный хирург (в отделении неотложной хирургии - бригада хирургов 3-4 чел.), дежурный фельдшер и санитар. Каждый из них имеет четкий круг обязанностей.

Все помещения приемного отделения оборудуются соответственно их назначению. В комнате ожидания имеется стол, стулья. Рядом должен быть туалет. Пост дежурного фельдшера состоит из стола, стульев для фельдшера, больного и его родственников, кушетки. Здесь же находятся телефоны, бланки историй болезни, направлений на лабораторные и аппаратные методы исследования, медицинские термометры, аппарат для измерения артериального давления (АД), журналы регистрации обращений и госпитализации больных в хирургическое отделение, средства для транспортировки больных (носилки-каталка, кресло-каталка).

Смотровые комнаты оборудованы кушетками, столом, стульями, раковиной со сливом, кранами с горячей и холодной водой, мылом, полотенцем. В одной из смотровых комнат должно стоять гинекологическое кресло. В перевязочной посередине должен стоять перевязочный стол, у стенки - стол для стерильного материала (салфеток, шариков, пеленок) и инструментов, тумбочка для стерильных шприцев и игл, шкафы для лекарственных препаратов и антисептических средств, набор стерильных инструментов для выполнения перевязок и мелких операций, набор инструментов для трахеостомии, сейф для хранения сильнодействующих веществ и наркотических аналгетиков, штатив для внутривенных инфузий, жгуты резиновые для остановки кровотечения, сыворотки и планшеты для определения группы крови, почкообразные лотки и ведро с крышкой для сбрасывания отработанного материала, раковина со сливом, краны с горячей и холодной водой, мыло, полотенце.

Санпропускник включает в себя туалет, топчан, подкладные судна, приспособления для постановки клизм, раковина со сливом, краны с горячей и холодной водой, полотенце, мыло. Кроме того, должна быть ванная и душевая, оборудованная для мытья больных стоя и сидя, шкафы для хранения запаса чистого белья, шкафы для одежды больных, средства для санитарной обработки больных, в том числе на случай выявления вшей, бритва для бритья волос в области предстоящей операции.

Руководит работой приемного отделения заведующий приемным отделением (врач-хирург), в ночное время - старший хирург дежурной бригады хирургов.

Больной из приемного отделения может поступать в палату хирургического отделения или сразу в операционную.

Устройство и организация работы операционно-перевязочного блока

Операционно-перевязочный блок - это комплекс основных и вспомогательных помещений, предназначенных и оборудованных для выполнения хирургических операций, сложных диагностических исследований и перевязок больных. В него входит операционный блок (основные и вспомогательные помещения для выполнения операций) и перевязочные (чистые и гнойные). Основными помещениями операционного блока являются операционные (залы, где выполняют операции), предоперационные комнаты для обработки рук хирургов перед операцией и одевания стерильной одежды, стерилизационные (комнаты для мытья и стерилизации инструментов, хранения запасов стерильного белья и перевязочного материала).

В современных больницах могут быть еще наркозная (комната для подготовки аппаратуры для наркоза и введения больного в наркоз) и аппаратная (комната для размещения контрольно-диагностической аппаратуры). Все эти помещения должны быть по-разному соединены между собой. Операционные залы непосредственно сообщаются с предоперационными широкими дверными проемами. Предоперационная является как бы предбоксом для операционной. Наркозная также соединена широким дверным проемом с операционной. Операционные залы соединяются со стерилизационной только широким передаточным окном, через которое операционная медсестра берет необходимые для операции стерильные инструменты.

Аппаратная непосредственной связи с операционной не имеет. Графическое изображение показателей жизненно важных органов больного проецируется в операционной на экране или дисплее.

Все эти помещения оборудованы в соответствии с их назначением. Операционная должна быть оснащена самым необходимым для проведения операции. Здесь должен стоять операционный стол, на котором будет находиться больной, большой инструментальный стол для размещения стерильных инструментов и других необходимых для операций приспособлений и материалов (сшивающих аппаратов, трубок, наконечников для электроотсоса и т.д.), передвижной операционный стол медсестры для размещения инструментов, перевязочного материала и шовного материала на одну операцию, подставки для биксов со стерильным операционным бельем и перевязочным материалом, столы для флаконов с антисептическими растворами и обезболивающими средствами, тазы с подставками для сбрасывания марлевых тампонов, шариков и инструментов во время операции, электроотсос, наркозный аппарат, штативы для внутривенных инфузий, столик анестезиологов. Операционная должна надежно снабжаться электроэнергией и кислородом (по трубопроводу) для обеспечения жизни больного во время операции (работа аппаратуры для наркоза, непрерывность работы хирургов). Освещение операционного поля обеспечивается бестеневой лампой, вмонтированной в потолок, и лампами бокового подсвечивания, для вентиляции воздуха используется кондиционирование воздуха. В современных больницах в операционных используются кабины с ламинарным потоком стерильного воздуха в зону операции.

В предоперационной должны быть 3-4 специальных раковины с кранами для мытья рук перед операцией, тазы на подставках для обработки рук дезраствором, вешалка, поли- этиленовые фартуки, бахилы, стерильные щетки в стерилиза- торе, пинцет в дезрастворе для взятия стерильных щеток, песочные часы, зеркало, столик для флаконов с дезрастворами.

В стерилизационной должно быть несколько сухожаровых шкафов для стерилизации инструментов, раковины с кранами горячей и холодной воды, щетки, моющие средства для мытья инструментов, барабаны со стерильным операционным бельем и перевязочным материалом. (Операционное белье и перевязочный материал стерилизуются централизованно в автоклавной больницы и доставляются в оперблок).

Вспомогательные помещения являются помещениями для медперсонала, материальная, инструментальная, санузел, помещения для хранения предметов уборки. Помещений для медперсонала может быть несколько: комната для переодевания медперсонала (обеспечена шкафчиками для хранения одежды), комната дежурного медперсонала (операционных сестер и санитарок, осуществляющих круглосуточные дежурства по неотложной хирургии), комната для персонала анестезиологической службы (чаще всего совмещается с комнатой дежурного медперсонала), комната старшей операционной медсестры (для хранения запасов инструментов, аппаратов, приборов и т.д.).

Материальная - это комната для хранения и подготовки операционного белья и перевязочного материала к стерилизации, а также хранение запасов инфузионных растворов, антисептических растворов, препаратов для местного обезболивания.

Инструментальная это комната для хранения инструментов для текущей работы операционной, чаще ее совмещают с материальной комнатой.

Санузел - туалет и душ отдельный для медперсонала операционного блока. В современных больницах предусмотрены санпропускники для санитарной обработки медперсонала, принимающего участие в операции. В нем медперсонал обязательно моется под душем. Предварительно там же в шкафчике оставляет свою одежду. После мытья выходит на другую сторону, надевает чистое операционное белье и обувь для работы в операционной. После операции все повторяется в обратном порядке.

Помещение для хранения предметов уборки - это обычная небольшая комната или ниша в стене, в которой хранятся предметы уборки: ведра, тряпки, швабры, дезинфицирующие и моющие вещества, резиновые перчатки и шланги. Следует соблюдать строгое правило: уборочный инвентарь для операционной хранится и используется только для операционной. Нельзя использовать его для мытья перевязочных и вспомогательных помещений операционного блока. Эти требования необходимы для предупреждения распространения внутрибольничной инфекции.

Зоны режима в операционном блоке

С целью создания условий, предупреждающих микробное заражение операционных и, тем самым, возможности попадания микробов в операционную рану (соблюдение правил асептики), помещения операционного блока делятся на 4 зоны. Первая из них называется зоной стерильности. К ней относятся операционная и стерилизационная. Микробное загрязнение воздуха, стен, окон этих помещений должно быть минимальным. Инструментарий, операционное белье, перевязочный и шовный материал должны быть стерильными, доступ персонала в эту зону резко ограничен. Ходьба и разговоры медперсонала без надобности запрещены. Вторая зона - зона строгого режима. Сюда входят помещения, которые непосредственно соединены с операционной. Это предоперационная и наркозная. Микробное загрязнение этих комнат может быть несколько большим, чем в операционной. Доступ медперсонала в эти помещения ограничен. Они должны находиться здесь в халатах, шапочках, масках, бахилах. Однако, здесь допускается переодевание, подготовка рук к операции, облачение в стерильную одежду и т.п. Третья зона - зона ограниченного режима. К ней относятся все вспомогательные помещения операционного блока. Сюда имеет доступ только медперсонал операционного блока и анестезиологической службы. С этой целью для операционного блока выделяют отдельный отсек (часть здания), изолированный от движения основной массы хирургических больных. Четвертая зона - общебольничного режима. Сюда входят помещения, доступ в которые возможен без особых ограничений. Это помещения для посетителей, кабинет зав. отделением, старшей медсестры, помещения хозяйственного назначения.

Перевязочные предназначены для проведения перевязок ран больных хирургического отделения и несложных диагностических и лечебных операций (пункций, ревизий раны и т.д.). Они оснащены таким же оборудованием и аппаратами, как и перевязочная приемного отделения. В каждой перевязочной работают медсестра и санитарка.

Работу операционно-перевязочного блока организует старшая операционная медсестра, самая квалифицированная операционная медсестра хирургического отделения. Обычно она обслуживает самые сложные хирургические вмешательства. В ее подчинении находятся операционные медсестры и операционные санитарки. Требования старшей медсестры по соблюдению режима в зонах операционного блока должны выполняться всеми медработниками беспрекословно. Во время операции ответственным лицом за соблюдение правил асептики, пребывания и поведения в операционной медперсонала и студентов является операционная медсестра. Ее требования являются законом для всех участников операции и студентов. Она же отвечает за подготовку материалов и инструментов к операции.

Палаты хирургического отделения

Палаты - это помещения, где находятся больные. Обычно палаты рассчитаны на 1-4 человека, редко - на большее количество больных (6-8). Палаты оборудованы койками с постельными принадлежностями, тумбочками. Предметы личной гигиены больные приносят из дома. На спинке кровати размещается специальная рамка

планшет для температурного листка. Около каждой койки имеется кнопка вызова дежурной медсестры (сигнализация звуковая или световая). В палатах должно быть несколько розеток для подключения диагностической и лечебной аппаратуры. В современных проектах больниц на каждую палату предусматривается туалет, раковина со сливом и душевая.

Особое место в хирургическом отделении занимает палата интенсивной терапии (ПИТ). Она предусмотрена в хирургических отделениях тех больниц, которые не располагают реанимационными отделениями. ПИТ предназначена для проведения непрерывного наблюдения и интенсивных методов лечения наиболее тяжелых оперированных и не оперированных больных. Для этого в ПИТ может быть использовано дистанционное наблюдение (телекамеры), различные аппараты мониторы: с автоматической регистрацией и графическим изображением на экране пульса, величины АД, частоты дыхания и т.д. В этой палате должен быть отдельный пост мед- сестры и санитарки, необходимый набор медикаментов, аппаратов и устройств для интенсивной терапии, предметов ухода за больными. Из аппаратов должен быть электроотсос, дефибрилятор, аппарат для искусственной вентиляции легких, ручной дыхательный аппарат, маски и трубки для интубации, наборы инструментов для трахеостомии, катетеры для канюлирования центральных вен, набор инструментов для вене- секции. К каждой кровати должна быть подведена центральная подача кислорода. Кровати должны быть функциональными, т.е. дающими возможность изменить положение тела больного в постели.

Стены и пол этой палаты должны быть облицованы плитками, а верхняя часть стен и потолок окрашены белой масляной краской. Все это необходимо для удобств проведения уборки и создания естественного цвета в палате. Кровати должны располагаться так, чтобы можно было подойти к больному с любой стороны.

Кроме того, в хирургическом отделении должен быть изолятор на 1-2 чел., куда обычно помещают агонирующих больных, а также больных со зловонием из раны или пациентов с подозрением на инфекционные заболевания.

Основные рабочие места медсестер хирургического отделения

Пост медсестры - это фиксированное рабочее место палатной медсестры. Обычно оно располагается в коридоре, около обслуживаемых ею палат. Он оборудован письменным столом, 2-3 стульями, тумбочкой, шкафами для таблетированных лекарственных средств и предметами ухода за больными (резиновыми грелками, пузырями для льда, желудочными и дуоденальными зондами, катетерами для мочевого пузыря, газоотводными трубками и т.д.). На столе или на стене около стола должен быть планшет для регистрации сигнализации о вызове в палаты, а также телефон. На посту медсестры должны быть папки с листами назначений больных, бланки направлений на различные лабораторные, биохимические и инструментальные обследования больных.

Устройство процедурного кабинета

Процедурный кабинет является местом, где осуществляется подготовка к внутривенным введениям лекарственных средств, переливания крови, забор крови из вены для биохимических исследований. Здесь работает квалифицированная медсестра, которая под руководством врачей проводит все внутривенные инфузии. Для этого в процедурном кабинете имеется соответствующее оборудование: шкафы с лекарственными препаратами для внутривенных инфузий, бытовой холодильник для хранения лекарственных препаратов при низких температурах, сейф для сильнодействующих и наркотических лекарственных веществ, стол для стерильного материала (шариков, пеленок, игл), стол письменный для ведения документации, штативы для внутривенных инфузий, наборы стерильных шприцев различной емкости, стерильные системы для внутривенных инфузий, наборы стерильных игл, сьтворотки для определения групп крови, кастрюля для водяной бани, чашка Петри, водяной термометр для проведения индивидуальных проб на совместимость крови больного и донора. Обязательно должен быть кран холодной и горячей воды, раковина со сливом.

Очень часто в процедурном кабинете находится рабочее место медсестры, которая осуществляет внутримышечные и подкожные инъекции больным всего отделения. Работа мед- сестры процедурного кабинета весьма ответственная, требует высокой квалификации, собранности. Очень важным моментом является соблюдение идеальной ЧИСТОТЫ В процедурном кабинете и соблюдение правил асептики при выполнении манипуляций.

Вспомогательные помещения хирургического отделения

Вспомогательные кабинеты хирургического отделения служат для улучшения диагностики заболеваний и лечения больных. По своему назначению они могут быть самыми разнообразными. Наиболее частыми из них являются рентгенологический, эндоскопический, физиотерапевтический, функциональной диагностики и т.д. в зависимости от профиля хирургического отделения.

Помещения хозяйственного назначения необходимы для обеспечения работы хирургического отделения. Это комнаты сестры-хозяйки: для чистого белья, для грязного белья, складские помещения.

Помещения для медперсонала. Кроме комнаты для переодевания в хирургическом отделении необходима ординаторская. Она является рабочим местом врачей-хирургов. В ней проводятся врачебные конференции, обсуждаются результаты выполненных операций, а также предстоящие операции, состояние наиболее тяжелых больных, которые лечатся в хирургическом отделении, ведутся записи результатов ежедневных осмотров больных в истории болезни.

В ординаторской должны быть отдельно письменный стол или место для каждого врача, стулья, отдельные таблицы лекарственной терапии, папки для историй болезни, бумага, клей, журналы для регистрации переливаемой крови, кровезаменителей, операционный журнал, негатоскоп, металлический ящик для рентгенограмм. Кроме того, в хирургическом отделении должен быть кабинет заведующего отделением и кабинет старшей медсестры хирургического отделения.

Помещения гигиенического назначения

В хирургическом отделении должны быть туалеты отдельно для мужчин и отдельно для женщин, а также ванная, душ, отдельно должен быть туалет и душ для медперсонала.

Для кормления ходячих больных предусмотрена столовая. Как правило, пища привозится специальным транспортом из кухни. В хирургическом отделении пищу раздают больным согласно диеты, назначенной врачом. для этого постовая медсестра выписывает из листа назначений диеты всех больных и составляет порционник, который подает старшей медсестре отделения и в столовую.

Контрольные вопросы

1. Виды хирургических отделений.

2. Устройство хирургического отделения.

3. Устройство приемного отделения, его функции, организация работы.

4. Устройство операционно-перевязочного блока:

а) основные помещения, и их оснащение;

б) вспомогательные помещения, их оснащение.

5. Зоны режима операционного блока.

6. Устройство и оснащение перевязочных.

7. Организация работы операционно-перевязочного блока.

8. Устройство палат хирургического отделения.

9. Устройство поста медицинской сестры.

10. Устройство и организация работы процедурного кабинета.

11. Вспомогательные кабинеты хирургического отделения, их устройство и назначение.

12. Помещения для медперсонала, помещения хозяйственного назначения, их устройство.

ЗАНЯТИЕ 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ.

Под внутрибольничной инфекцией следует понимать заражение больных теми видами микробов, которые обитают в данном медицинском учреждении. Заражение может происходить от больных, медперсонала, а также от перевязочного материала и инструментов, соприкасающихся с раной, и предметов ухода. Организация работы хирургического отделения имеет решающее значение для предупреждения внутри больничной инфекции. В нашей стране основные принципы предупреждения внутрибольничной инфекции определены приказами Минздрава СССР 1 от 31 июля 1978 г. и 1 от 23 марта 1978 г.

Организация работы хирургического отделения

Организует и руководит работой хирургического отделения заведующий. В его подчинении находятся несколько врачей-хирургов (в зависимости от профиля хирургического отделения и количества коек в нем), медицинские сестры и санитарки. Работой медицинских сестер и санитарок руководит старшая медсестра хирургического отделения. Заведующий хирургическим отделением непосредственно подчинен зам. глав. врача по хирургии, а по лечебно-диагностическим вопросам - заведующему кафедрой. Старшая медсестра хирургического отделения непосредственно подчиняется заведующему хирургическим отделением и старшей медсестре больницы.

Работа хирургического отделения организуется так, чтобы исключить развитие и распространение внутрибольничной инфекции. Основным здесь является предупреждение заражения возбудителями гнойно-септической инфекции одних больных от других или от медперсонала. Для этого в хирургическом отделении постоянно выполняется целый комплекс организационных и санитарно-гигиенических мероприятий, которые обеспечивают предупреждение распространения инфекции через воздух, предметы быта, ухода за больными, инструменты и аппаратура, а также через медперсонал.

Основные принципы предупреждения внутрибольничной инфекции

Прежде всего, медперсонал при поступлении на работу в хирургическое отделение проходит полный медицинский осмотр с бактериологическим и рентгенологическим обследованием, получает инструктаж об основных санитарно гигиенических требованиях на рабочем месте, а в последующем регулярно проходит медицинские осмотры с бактериологическими и рентгенологическими обследованиями для выявления бактерионосительства. На каждого заводится санитарная книжка. Кроме того, постоянно проводится работа по выявлению, изоляции и лечению больных с гнойно-септи0ческими заболеваниями и осложнениями после операций, а также по оздоровлению бактерионосителей среди медперсонала.

Хирургическое отделение обязательно делится на две половины: и “гнойную”. В современных больницах “чистое” и “гнойное” отделения построены в виде отдельных корпусов или на разных этажах одного здания. Однако в таком “чистом” хирургическом отделении должен быть изолятор на случай появления больных с гнойными осложнениями. “Гнойная” и “чистая” части хирургического отделения имеют полностью раздельный комплекс функционирующих помещений, оборудования, предметов ухода за больными, хозяйственную службу. На “гиойной” и “чистой” сторонах имеются свои операционные, перевязочные, палаты, посты медсестер, санузлы, уборочный инвентарь, носилки-каталки, кресла-каталки, постельные принадлежности, отдельный обслуживающий персонал. Ни в коей мере нельзя использовать какие-либо принадлежности “гнойной” стороны на “чистой” и наоборот, поскольку все это будет способствовать распространению внутрибольничной инфекции. В хирургическом отделении нельзя допускать нахождение больных с гнойными осложнениями ран или с гнойными процессами в одной палате с пациентами с негнойными заболеваниями. Это приведет к инфицированию последних, а в последующем - к нагноению раны и у этих больных. Поэтому, если на “чистой” стороне у больного возникает нагноение послеоперационной раны, он немедленно должен быть переведен на гнойную сторону. Причем, перевязка ему должна быть выполнена в перевязочной. Больные с гнойной стороны никогда не возвращаются на сторону. По выздоровлении их выписывают домой, для предупреждения внутрибольничной инфекции наличие гнойных заболеваний у больных учитывается уже в приемнике. Здесь дежурный врач-хирург и дежурный фельдшер сортируют больных на “гнойных” и “негнойных”. Больные с гнойными заболеваниями сразу же госпитализируются в палаты стороны. При необходимости операции выполняются им только в операционной. Каких же больных надо госпитализировать на сторону? В палаты “гнойной” стороны госпитализируют больных с нагноениями ран или с гнойничковыми заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, пациентов с длительно незаживающими ранами (язвами), больных, имеющих неестественные сообщения кишечника и других полостей с поверхностью кожи (кишечными, мочевыми свищами и т.д.), лиц с прижизненным омертвением органов (гангренами), пациентов с гнойными заболеваниями органов (абсцессами различной локализации). Естественно, на “чистой” стороне находятся больные, у которых нет указанных заболеваний и осложнений.

Важнейшим моментом в предупреждении внутрибольничной инфекции является поддержание соответствующих санитарно-гигиенических условий во всех подразделениях хирургического отделения и при работе с больными. При осмотре больных в приемнике или перевязочной кушетка, на которую ложится больной, должна быть покрыта клеенкой. После осмотра каждого больного она обязательно должна быть обработана ветошью с дезраствором. При осмотре больных в перевязочной медперсонал должен быть в халатах, масках, шапочках и перчатках. Если осматривается больной с гнойно-септическими заболеваниями, то дополнительно надевается клеенчатый фартук. После осмотра или перевязки каждого больного медперсонал должен помыть руки проточной водой с мылом, а после осмотра гнойно-септического больного еще и обработать руки антисептическими растворами (спиртом, раствором хлоргексидина биглюконата). После перевязки весь инструмент подвергается специальной обработке 3% хлорамином, а затем замачивается в растворе, состоящем из перекиси водорода и стирального порошка, а затем моется щетками под проточной водой, промывается дистиллированной водой и подвергается стерилизации. Использованный перевязочный материал собирается в специальные закрытые емкости. Используемые во время перевязок клеенчатые фартуки также подвергаются обработке дезрастворами. Все предметы санитарной обработки больных (мочалки, бритвы и т.д.) обеззараживаются после каждого использования. Уборочный инвентарь подвергается обеззараживанию после работы с ним. Причем, уборочный инвентарь маркируется и используется строго по назначению только в тех подразделениях, которые обозначены на нем.

Уборку помещений в хирургическом отделении проводят два раза в сутки влажным способом. При этом, на “чистой” стороне используются моющие средства, а на “гнойной” стороне, в перевязочных, операционных и приемнике обязательно применяют дезсредства. При смене постельных принадлежностей и белья они собираются в отдельные закрытые емкости или мешки на “чистой” стороне и в отдельные емкости на “гнойной” стороне. Не допускается сбрасывание их на пол или сбор в открытые емкости. После выписки больного, используемые им кровать, тумбочка и другая мебель протирается дезраствором. для нового больного кровать заправляется прошедшими камерную обработку принадлежностями. В послеоперационной палате то же делается при поступлении каждого больного из операционной. Обязательно каждому больному выделяются индивидуальные предметы ухода (подкладные судна, утки), которые дезинфицируются после использования каждым больным. Для обеззараживания воздуха в перевязочных, палатах, коридорах, процедурных кабинетах проводится кварцевание в соответствующих для каждого из них режимах.

Особо строгий санитарно-гигиенический режим поддерживается в операционном блоке. Оперблок обязательно от- делен от остальных помещений тамбуром, двери которого должны быть постоянно закрыты. В оперблоке устанавливаются стационарные бактерицидные лампы и вентиляционные установки. На полу обязательно наносятся предупреждающие красные линии. Они имеют в тамбуре оперблока, при входе в коридор, в предоперационную и операционную, а также вокруг каждого операционного стола и зоны большого инструментального стола, биксов со стерильным бельем и перевязочным материалом, т.е. те места, где работают операционные сестры. Вход за красные линии около операционных столов и зоны большого инструментального стола возможен только в стерильной одежде. Вход за красную линию в тамбуре оперблока, коридоре, предоперационной и операционной возможен только в бахилах, халате, шапочке и маске. Вход в операционную лиц, не участвующих в операции, запрещен. Медперсонал, участвующий в операции, перед операцией должен помыться в душе, одеть операционное белье. В тамбуре оперблока они снимают халаты, одевают маски и бахилы, а затем заходят в предоперационную. Здесь они обрабатывают руки и одевают стерильную одежду. Другие лица, имеющие отношение к операции (анестезиологи), перед входом в операционный блок надевают маски, бахилы, аккуратно убирают волосы под шапочку и проходят в соответствующие помещения. Использованные бахилы складываются в отдельный бак с крышкой. Больного доставляют к операционному блоку на носилках-каталках хирургического отделения. В тамбуре оперблока его перекладывают на носилки-каталку операционного блока и завозят в операционную. Вся аппаратура и приборы, имеющиеся в операционном блоке, а также каталки, ежедневно обрабатывают дезраствором. Воздух обязательно кварцуется по строго установленному режиму, а также подвергается вентиляции с преобладанием притока над вытяжкой. Использованный во время операции перевязочный материал (салфетки, тампоны, марлевые шарики) собираются в закрытые емкости; использованные халаты, маски, шапочки, простыни, пеленки складываются в закрытые емкости раздельно, соответственно своему назначению. Инструменты после операции подвергаются обработке, описанной выше. В операционной проводится постоянный строгий бактериологический контроль со всех предметов, воздуха и рук хирургов.

Медсестры и младший медперсонал (студенты) должны всегда помнить, что их действия могут привести к распространению внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении и при работе неукоснительно выполнять изложенные требования, помогать врачам своевременно выявлять “гнойных” больных на “чистой” стороне, переводить их на “гнойную” сторону, пользоваться предметами ухода за больными, носилками, каталками только на соответствующей стороне хирургического отделения или в операционном блоке, не смешивать постельные принадлежности, уборочный инвентарь, строго соблюдать санитарно-гигиенический режим на каждом участке работы, широко пользоваться дезинфицирующими средствами при уборке соответствующих функциональных подразделений хирургического отделения.

Контрольные вопросы

1. Организация работы хирургического отделения.

2. Основные принципы предупреждения внутрибольничной инфекции.

3. Как выявляется бактерионосительство среди медперсонала и больных?

4. Чем обусловлено деление хирургического отделения на “чистую” и стороны?

5. Санитарно-гигиенический режим в приемнике и перевязочных.

6. Санитарно-гигиенический режим в палатах хирургического отделения.

7. Санитарно-гигиенический режим в операционном блоке.

8. Роль среднего и младшего медперсонала в предупреждении внутрибольничной инфекции.